VERSI LUAR LETAK SUNGSANG

1.2         Versi luar

versi eksternal atau versi luar (ECV) adalah rotasi manual transabdominal janin ke dalam presentasi kepala. Pada persalinan sungsang yang paling penting ialah usaha untuk memperbaiki letak anak dalam kehamilan sebelum persalinan terjadi dengan melakukan versi luar. Versi luar masih dapat diusahakan pada penderita in partu dengan syarat sebagai berikut :

1.      Pembukaan kurang daro 3-4 cm

2.      Ketuban masih utuh

3.       Bokong anak masih bisa dibebaskan.

Versi luar awalnya populer di tahun 1960-an dan 1970-an, ECV hampir menghilang setelah laporan kematian janin mengikuti prosedur ini. Diperkenalkan kembali ke Amerika Serikat pada 1980-an, menjadi semakin populer di tahun 1990.  Peningkatan hasil yang mungkin berhubungan dengan penggunaan tes nonstress baik sebelum dan sesudah ECV, seleksi peningkatan janin berisiko rendah, dan globulin Rh imun untuk mencegah isoimunisasi. 

Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkin ada factor-faktor seperti kelainan bentuk rahim  atau tali pusat pendek. Jika dipaksakan, dapat terjadi kerusakan pada anak atau solutio plasenta. Versi luar seringkali gagal bila plasenta terletak di depan.

1.2.1   Prosedur

Mempersiapkan kemungkinan kelahiran sesar. Mendapatkan jenis anestesi dengan konsultasi anestasi . Pasien harus puasa selama minimal 8 jam sebelum prosedur. Ultrasonografi sebelumnya seharusnya sudah dilakukan untuk posisi janin, untuk memeriksa pertumbuhan dan volume cairan ketuban, untuk menyingkirkan plasenta previa, dan untuk menyingkirkan anomali yang terkait dengan sungsang. sonogram lain harus dilakukan pada hari prosedur untuk memastikan bahwa janin masih sungsang. 

Sebuah tes nonstress (profil biofisik sebagai cadangan) harus dilakukan sebelum janin ECV untuk mengkonfirmasi kesejahteraan janin.  Lakukan ECV dalam atau dekat sebuah suite pengiriman dalam hal tidak kompromi janin selama atau setelah prosedur, yang mungkin memerlukan  tindakan emergensi.  ECV dapat dilakukan dengan 1 atau 2 operator. Beberapa lebih suka untuk memiliki asisten untuk membantu mengubah janin, meningkatkan sungsang keluar dari panggul, atau untuk memantau posisi bayi dengan USG. Yang lain lebih memilih pendekatan operator tunggal, karena mungkin ada koordinasi yang lebih baik antara kekuatan yang meningkatkan sungsang dan menggerakkan kepala. 

ECV dilakukan dengan manipulasi bijaksana dari kepala janin terhadap panggul sementara sungsang dibawa ke arah fundus. Mencoba putaran ke depan  pertama dan kemudian putaran ke belakang jika upaya awal tidak berhasil. Tidak ada konsensus telah dicapai mengenai berapa banyak ECV upaya yang sesuai pada satu waktu. Tarikan berlebihan seharusnya tidak digunakan, karena hal ini dapat meningkatkan risiko trauma janin. 

Setelah upaya ECV, apakah sukses atau tidak, ulangi tes nonstress (profil biofisik jika diperlukan) sebelum debit. Juga, mengelola Rh immune globulin kepada perempuan yang Rh negatif. Beberapa dokter menginduksi persalinan berikut ECV berhasil. Namun, karena hampir semua janin yang baru bertobat adalah unengaged, banyak praktisi akan melepaskan pasien dan menunggu tenaga kerja spontan terjadi, dengan demikian menghindari risiko gagal induksi tenaga kerja. 

Pada mereka yang tidak berhasil versi luar, praktisi memiliki pilihan untuk mengirimkan rumah pasien atau melanjutkan dengan kelahiran sesar. Manajemen menunggu memungkinkan untuk kemungkinan versi spontan. Atau, kelahiran sesar dapat dilakukan pada saat ECV gagal, terutama jika digunakan anestesi regional dan pasien sudah di ruang bersalin (lihat Daerah anestesi). Hal ini akan meminimalkan risiko analgesia regional kedua. Namun, dokter dan pasien harus mendiskusikan resiko kecil untuk prematuritas, terutama ketika kelahiran sebelum kehamilan 39 minggu. 

Persiapan dilakukannya versi :

1.        Kandung kencing harus kosong

2.        Pasien ditidurkan terlentang

3.        Bunyi jantung anak diperiksa dahulu ( jika BJA buruk versi dibatalkan)

4.        Kaki dibengkokan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor. Dengan cara :

-          Mobilisasi : bokong dibebaskan dulu

-          Sentralisasi : kepala dan bokong anak dipegang dab didekatkan satu sama lain hingga badan anak membulat sehingga lebih mudah diputar.

-          Versi : anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah; arah pemutaran hendaknya kea rah yang mudah yang paling sedikit tahannannya. Jika ada pilihan, diputar kea rah perut anak supaya tidak terjadi defleksi dan anak tidak menunggangi tali pusat.

Setelah versi berhasil, bunyi jantung anak diperiksa lagi dan jika bunyi jantung anak buruk, anak diputar lagi ke letak semula. Kesukaran pada versi luar tidak selalu berhasil dan sekali-kali tidak boleh dipaksakan, misalnya dengan member narcosis supaya dinding perut kendor.

Kesukaran pada versi luar dapat disebabkan oleh :

1.      Dinding perut tegang, seperti pada primigravida

2.      Perasaan takut atau nyeri

3.      Anak dalam letak bokong murni

4.      Tali pusat pendek

5.      Kelainan rahim, seperti uterus bikornis, subseptus atau karena mioma, dn lain-lain.

6.      Implantasi plasenta di depan.

1.2.2    Tingkat keberhasilan

 Tingkat kesuksesan sangat bervariasi tetapi berkisar 35-86% (tingkat keberhasilan rata-rata pada tahun 2004 Vital Statistik Nasional adalah 58%). Peningkatan tingkat keberhasilan terjadi dengan multiparitas, usia dini kehamilan, bokong ​​(bokong murni) presentasi sungsang, letak sungsang, dan pada pasien Amerika-Afrika. Pendapat berbeda mengenai pengaruh berat badan ibu, posisi plasenta, dan volume cairan ketuban. Beberapa praktisi menemukan bahwa pasien kurus, plasenta posterior, dan volume cairan yang cukup memfasilitasi ECV berhasil. Namun, kedua pasien dan dokter perlu dipersiapkan untuk ECV gagal,kegagalan versi belum tentu cerminan dari keterampilan praktisi. 

Zhang et al mengkaji 25 studi ECV di Amerika Serikat, Eropa, Afrika, dan Israel.15 Tingkat keberhasilan rata-rata di Amerika Serikat adalah 65%. Dari ECVs sukses, 2,5% dikembalikan ke presentasi sungsang (perkiraan lain berkisar antara 3-5%), sementara 2% dari ECVs gagal memiliki versi spontan untuk presentasi kepala sebelum tenaga kerja (perkiraan lain berkisar 12-26%). Tingkat versi spontan tergantung pada usia kehamilan saat sungsang ini ditemukan, dengan sebelumnya lebih mungkin untuk mengalami versi spontan. 

Kinerja dari ECV menurun tingkat kelahiran sesar untuk sungsang sekitar 50% .16 Namun, karena presentasi sungsang hanya mempersulit 3-5% dari semua kelahiran, penurunan angka kelahiran sesar untuk sungsang sebesar 50% akan hanya memiliki dampak marjinal pada tingkat kelahiran sesar keseluruhan. 

Hofmeyr dan Kulier melakukan 5 uji klinis acak dari ECV versus tidak ECV di term.17 ECV dikaitkan dengan pengurangan yang signifikan dalam kelahiran noncephalic (risiko relatif [RR], 0,38, 95% confidence interval [CI], 0,18-0,8) dan pengurangan kelahiran sesar untuk sungsang .

Pada tahun 1995, Gifford dkk melakukan analisis biaya dari 4 pilihan untuk presentasi sungsang: (1) ECV upaya pada sungsang, dengan kelahiran sungsang melalui pelahiran vagina persisten yang dipilih; (2) ECV pada sungsang, dengan kelahiran sesar untuk sungsang, (3) percobaan persalinan untuk sungsang yang dipilih, dengan kelahiran sesar dijadwalkan untuk semua, dan (4) dijadwalkan kelahiran sesar untuk semua sungsang sebelum persalinan.

ECV upaya pada semua sungsang dengan persalinan sungsang mencoba persalinan pervagina dipilih dikaitkan dengan tingkat terendah kelahiran sesar dan merupakan pendekatan yang paling efektif-biaya. Pendekatan kedua biaya yang paling efektif ECV upaya pada semua sungsang, dengan kelahiran sesar untuk sungsang yang persisten. 

Tingkat kelahiran sesar berkisar 0-31% setelah versi cephalic berhasil eksternal (ECV). Kontroversi telah ada pada apakah ada tingkat yang lebih tinggi kelahiran sesar distosia tenaga kerja berikut ECV. Pada tahun 1994, sebuah penelitian retrospektif oleh Egge et al 76 ECVs berhasil dicocokkan dengan kontrol cephalic berdasarkan tanggal persalinan, paritas, dan usia kehamilan gagal untuk diperhatikan perbedaan yang signifikan pada tingkat kelahiran sesar (8% dalam kelompok ECV, 6% pada kelompok kontrol ) . 

Namun, pada tahun 1997, Lau dkk dibandingkan 154 308 ECVs berhasil secara spontan terjadi kontrol cephalic (cocok untuk usia, paritas, dan jenis timbulnya tenaga kerja) berkaitan dengan kelahiran sesar rate.32 tingkat bedah caesar lebih tinggi setelah ECV (16,9% vs 7,5%, P <0,005) karena tingkat lebih tinggi disproporsi cephalopelvic dan rekaman jantung janin nonreassuring tingkat. Hal ini mungkin berkaitan dengan peningkatan frekuensi presentasi senyawa setelah ECV. Segera induksi tenaga kerja setelah ECV berhasil juga dapat menyebabkan peningkatan tingkat kelahiran sesar karena induksi gagal pada wanita dengan cervices mentah dan kepala janin tidak turun. 

2.2.3. Risiko 

Jarang risiko dari ECV termasuk patah tulang janin, percapatan kelahiran  atau ketuban pecah dini, abruptio plasenta, perdarahan Fetomaternal (0-5%), dan penekanan talipusat (<1,5%). Sebuah risiko yang lebih umum dari ECV adalah memperlambat denyut jantung janin (dalam sebanyak 40% dari kasus). Risiko ini diyakini sebagai respon kepala kompresi dengan ECV. Hal ini biasanya sembuh dalam beberapa menit setelah penghentian usaha ECV dan tidak biasanya berhubungan dengan gejala sisa yang merugikan bagi janin. 

Wanita dengan janin dalam presentasi sungsang, meyakinkan menjiplak denyut jantung janin, dan tidak ada kontraindikasi untuk persalinan vaginal pada kehamilan 36 minggu dan seterusnya biasanya calon ECV (lihat Kontraindikasi bawah). 

ECV biasanya tidak dilakukan dengan sungsang prematur karena mereka lebih mungkin untuk mengalami versi spontan presentasi kepala dan lebih mungkin untuk kembali ke sungsang setelah sukses ECV (sekitar 50%). Studi ECV prematur tidak menunjukkan perbedaan dalam tingkat presentasi sungsang dengan tarif istilah atau keseluruhan dari kelahiran sesar. Selain itu, jika komplikasi dari ECV adalah untuk timbul bahwa kel muncul kelahiran dibenarkan, akan menghasilkan neonatus prematur dengan risiko yang terkandung di dalamnya. 

2.2.4. Kontraindikasi 

Kontraindikasi mutlak untuk ECV termasuk kehamilan multipel dengan janin presentasi sungsang, kontraindikasi untuk persalinan vagina (misalnya, infeksi herpes simplex virus, plasenta previa), dan detak jantung janin tidak beraruran. 

kontraindikasi relatif meliputi polihidramnion atau oligohidramnion, pembatasan pertumbuhan janin, kelainan uterus, dan anomali janin besar. Bahaya versi luar ialah solution plasenta, rupture uteri, dan letak defleksi. Oleh Karena itu, versi luar tidak boleh dipaksakan.

Kontra indikasi versi luar yaitu :

a.       Tekanan darah yang tinggi karena mudah terjadi solution plasenta

b.      Jika ada luka parut pada dinding rahim, seperti bekas secio sessaria atau lukavenekluasi mioma.

c.       Pada panggul sempit absolute

d.      Pada kehamilan ganda

e.       Pada hidramnion karena sukar dilakukan dan mudah berputar kembali

f.       Pada hidrosefalus

g.      Pada perdarahan antepartum karena mungkin menimbulkan perdarahan baru.

h.      Bunyi jantung anak yang buruk

i.       ketuban sudah pecah

j.       penderita mempunyai hipertensi

k.     rahim pernah mengalami pembedahan : sesio sesarea, pengeluaran mioma uteri

l.       penderita pernah mengalami perdarahan selama hamil

m.   pernah mengalami opersai pervaginam

n.     pernah mengalami operasi plastik : operasi fistel, pembedahan septum vagina

o.     terdapat resiko tinggi kehamilan : kasus infertilitas; sering mengalami kuguguran, persalinan pematuritas atau kelahiran mati; tinggi badan kurang dari 150cm; mempunyai deformitas pada tulang panggul belakang

p.     pada kehamilan kembar

Wanita dengan insisi uterus sebelumnya dapat ECV, tetapi datanya kurang. Pada tahun 1991, Flamm et al ECV mencoba pada 56 wanita dengan satu atau lebih sesar transversal rendah sebelumnya. Tingkat keberhasilan ECV adalah 82%, dengan kelahiran vagina berhasil dalam 65% dari pasien dengan ECVs sukses. Tidak pecah rahim terjadi selama ECV mencoba atau tenaga kerja berikutnya, dan tidak ada komplikasi janin signifikan terjadi. 

Bidang lain yang kontroversial adalah melakukan ECV pada wanita dalam kerja aktif. Pada tahun 1985, Ferguson dan Dyson dilaporkan pada tanggal 15 perempuan di tenaga kerja dengan celana panjang dan utuh membranes.21 Empat pasien melebar lebih besar dari 5 cm (2 perempuan melebar 8 cm). Tocolysis diberikan, dan ECV intrapartum dicoba. ECV berhasil di 11 dari 15 pasien, dengan kelahiran vagina sukses di 10 pasien. Tidak ada efek samping yang dicatat. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi keamanan dan kemanjuran ECV intrapartum. 

Indikasi versi kepala eksternal

Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang ) didiagnosis pada mingu-mingu terakhir kehamilan, konversi menjadi presentasi verteks dapat dicob dengan perasata luar (versi luar) asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran panggul, juga plasenta previa. Chatmait dkk.(2000) melaporkan keberhasilan yang baik pada wanita yang sebelumnya menjalani secsio sesarea.

syarat sehingga versi luar dapat berhasil dilakukan dengan baik

·         dilakukan pada umur kehamilan 36- 38 minggu

·         pada inpartu dilakukan sebelum pembukaan 4cm

·         bagian terendah belum masuk atau masih dapat dikeluarkan dari PAP

·         bayi dapat lahir pervaginam

·         katuban masih positif- utuh

2.2.5. Teknik untuk memperlancar versi luar

A.     Tocolytics 

Data mengenai manfaat mimetics beta intravena atau subkutan-dalam meningkatkan tingkat ECV bertentangan. 

Pada tahun 1996, Marquette dkk melakukan, prospektif acak, studi buta ganda pada 283 subyek dengan presentasi sungsang antara gestation 36 dan 41 minggu Subjek diterima baik ritodrine intravena atau plasebo. Tingkat keberhasilan ECV adalah 52% pada kelompok ritodrine versus 42% pada kelompok plasebo (P = .35).Ketika hanya subyek nulipara dianalisis, perbedaan signifikan diamati dalam keberhasilan ECV (vs% 43 25%, P <.03). tingkat keberhasilan ECV secara signifikan lebih tinggi pada subyek parous versus nulipara (61% vs 34%, P <0,0001), dengan tidak ada perbaikan tambahan dengan ritodrine. 

B.      Anestesi Regional

Analgesia regional, baik epidural atau tulang belakang, dapat digunakan untuk memfasilitasi versi eksternal cephalic (ECV) kesuksesan. Ketika analgesia tingkat yang serupa dengan kelahiran sesar yang diberikan, itu memungkinkan relaksasi dari dinding anterior abdomen, palpasi dan manipulasi membuat kepala janin lebih mudah. analgesia epidural atau tulang belakang juga menghilangkan rasa sakit ibu yang dapat menyebabkan bantalan bawah dan menegangkan otot-otot perut. Jika ECV berhasil, pasien dapat didorong dengan epidural di tempat. Atau, epidural dapat dihentikan dan pasien disuruh pulang untuk menunggu persalinan spontan. Jika ECV tidak berhasil, pasien dapat melanjutkan untuk kelahiran sesar dengan anestesi saat ini. 

Kerugian utama adalah risiko yang melekat pada analgesia regional, yang dianggap kecil. Selain itu, kurangnya rasa sakit ibu berpotensi menghasilkan kekuatan yang berlebihan yang diterapkan untuk janin tanpa sepengetahuan operator. 

Pada tahun 1994, Carlan dkk dianalisis secara retrospektif 61 perempuan yang berada di kehamilan lebih dari 36 minggu dan telah ECV dengan atau tanpa epidural.24 Tingkat keberhasilan ECV adalah 59% pada kelompok epidural dan 24% pada kelompok nonepidural (P < .05). Dalam 7 dari 8 perempuan dengan ECV berhasil tanpa epidural, upaya ulangi ECV setelah epidural berhasil. Kelompok epidural, 86% mengalami intervensi kandungan (induksi atau kelahiran sesar) segera setelah ECV. Tidak ada efek terhadap morbiditas maternal atau perinatal atau kematian terjadi. 

Pada tahun 1997, Schorr et al acak 69 subyek yang kehamilan setidaknya 37 minggu baik kelompok epidural atau kontrol sebelum ECV.25 mencoba yang ECV Mereka yang gagal menjalani persalinan sesar. Tingkat keberhasilan ECV adalah 69% pada kelompok epidural dan 32% pada kelompok kontrol (RR, 2,12, 95% CI, 1,24-3,62).Tingkat kelahiran sesar adalah 79% pada kelompok kontrol dan 34% pada kelompok epidural (P = .001). Tidak ada komplikasi anestesi epidural dan tidak ada efek yang merugikan janin terjadi. 

Pada tahun 1999, Dugoff et al acak 102 subyek yang berada di kehamilan lebih dari 36 minggu dengan presentasi sungsang baik anestesi spinal atau kontrol group.26 Semua mata pelajaran yang diterima terbutaline 0,25 mg subkutan. Tingkat keberhasilan ECV adalah 44% pada kelompok tulang belakang dan 42% pada kelompok nonspinal, yang tidak signifikan secara statistik. 
Sebaliknya, percobaan klinis acak 2007 analgesia spinal analgesia versus ada di 74 wanita menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam keberhasilan ECV (66,7% vs 32,4%, p = 0,004), dengan skor rasa sakit secara signifikan lebih rendah oleh patient.

Meskipun metode yang ideal analgesia untuk ECV belum terbentuk, akan terlihat bahwa analgesia regional dapat meningkatkan tingkat keberhasilan ECV serta mengurangi ketidaknyamanan prosedur yang terkait. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan awal. 

C.     Akustik stimulasi 

Johnson dan Elliott melakukan secara acak, percobaan buta pada 23 subyek untuk membandingkan rangsangan akustik sebelum ECV dengan kelompok kontrol saat tulang belakang janin berada di garis tengah (langsung kembali ke atas atau ke bawah) .28 Dari mereka yang menerima stimulasi akustik, 12 dari 12 janin bergeser ke posisi tulang belakang-lateral setelah stimulasi akustik, dan 11 (91%) mengalami ECV berhasil. Pada kelompok kontrol, 0 dari 11 dan 1 (9%) ECV berhasil (P <0,0001) terjadi. Dibutuhkan pembelajaran tambahan. 

D.     Amnioinfusion 

Meskipun studi sebelumnya melaporkan tentang kegunaan amnioinfusion berhasil mengubah 6 janin yang awalnya gagal ECV, 29 sebuah studi berikutnya diterbitkan dari 7 perempuan dengan ECV gagal yang menjalani amniosentesis dan amnioinfusion hingga 1 liter crystalloid.30 upaya Ulangi dari ECV tidak berhasil dalam semua 7 kasus. Amnioinfusion untuk memfasilitasi ECV tidak dapat direkomendasikan saat ini.