Model-model Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

A.    Model Problem Oriented Record (POR) dalam dokumentasi kebidanan

Model problem oriented record (catatan berorientasi pada masalah) menitikberatkan pada data yang akan didokumentasikan untuk disusun berdasarkan masalah pasien. Model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang dikumpulkan oleh berbagai tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lainnya yang semuanya memiliki keterlibatan dalam pemberian pelayanan kesehatan pada pasien.

Model ini merupakan suatu sistem yang memberikan cara dokumentasi dengan menentukan dan mengikuti setiap masalah klinis kemudian mengorganisasikan untuk pemecahan masalah. Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang akan didokumentasikan di antaranya sebagai berikut.

1. Data dasar

Data dasar merupakan data dari hasil pengkajian awal ketika pasien masuk rumah sakit. Data ini mencakup semua informasi yang didapat dari pasien seperti identitas, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan untuk mengidentifikasikan berbagai dianogsis dan masalah pasien.

Dikatakan data dasar karena merupakan informasi awal yang harus didapatkan dari setiap pasien. Informasi yang akan disajikan meliputi informasi umum dan informasi khusus. Informasi umum yang didapat dari pasien meliputi data sosial pasien yang menyangkut kelompok demografi seperti umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, pendidikan, dan lain-lain. Sedangkan informasi khusus terhadap masalah adalah sesuai dengan permasalahan yang ada pada setiap pasien. Masalah dan kelainan yang ada pada pasien yang harus dicari berdasarkan keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien. Data dasar yang lengkap mengandung isi keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, serta deskripsi hasil pemeriksaan fisik dan labratorium rutin.

2. Daftar masalah

Komponen yang kedua ini berisi tentang identifikasi berbagai masalah yang dapat ditemukan dari hasil pengkajian atau pengunpulan data dasar. Data ini akan disusun secara kronologis berdasarkan masalah-masalah yang dapat teridentifikasi.

Masalah pasien berasal dari gejala-gejala klinik yang terjadi serta penyimpangan dan kelainan-kelainan yang dialami oleh pasien yang kemungkinan berpengaruh terhadap perkembangan klinik. Daftar masalah tersebut merupakan acuan penting dalam pengelolaan karena merupakan analisis dari data dasar.

Berdasarkan sifatnya masalah dibedakan menjadi dua, yaitu masalah aktif dan tidak aktif. Masalah aktif merupakan masalah yang masih atau sedang berlangsung yang membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya. Selain itu, merupakan masalah yang membutuhkan terapi atau tindakan khusus karena nantinya akan berdampak pada pengaruh perawatan pada saat ini maupun di masa yang akan datang dengan faktor resiko. Misalnya, dalam data dasar kita telah mendapatkan informasi, informasi yang didapat dari pasien seperti identitas, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium. Dapat dilihat dalam riwayat kesehatan dan hasil pemeriksaan laboratorium bahwa seorang pasien menderita penyakit yang dapat membahayakan diri serta bayi nya dalam proses kelahiran yang pada dasarnya masih bisa diobati dan dipulihkan, misalnya pasien menderita anemia atau kekurangan sel darah merah pada saat kehamilan, dan tenaga kesehatan yang menangani (Bidan) dapat memberikan tablet Fe (Zat Besi) untuk bisa kembali sehat dan lancar dalam persalinan.   Sedangkan masalah tidak aktif merupakan masalah yang tetap pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus. Masalah ini sering disebut masalah masa lalu yang kemungkinan bisa menjadi penyebab atau diduga ada kaitannya dengan masalah yang dialami pada saat ini. Masalah yang dialami pada masa lampau tersebut ada kemungkinan dapat kambuh lagi. Misalnya, pada ibu hamil yang tidak belum bisa menerima kehamilannya karena fakor-faktor terentu. Misalnya, dia hamil karena pemerkosaan, hubungan diluar nikah atau pada saat dia hamil suami nya tidak menginginkan kehadiran seorang anak yang dikandungnya.

3. Rencana asuhan

Komponen asuhan atau perencanaan ini ditulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun masalahnya sesuai dengan daftar masalah seperti dokter menuliskan rencana pengobatan yang akan dilakukan oleh pasien bidan menuliskan rencana asuhan kebidanan yang diperoleh dari masalah kebidanan, sesuai dengan lingkup dan wewenang tanggung jawabnya.

Secara umum perencanaan tersebut terbagi dua, yakni rencana awal dan rencana lanjutan.

Rencana awal merupakan rencana yang dibuat saat pasien pertama kali berkunjung ke rumah sakit atau pasien akan dirawat inap. Fungsi rencana awal adalah sebagai penentu pengelola pasien atau rencana pemecahan masalah yang ada pasien selama menjalani perawatan dirumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap. Rencana awal pada umunya meliputi 3 bagian, yaitu

1.      Diagnostik

Rencana untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut mengenai diagnostik dan manajemen Asuhan Kebidanan.

2.      Terapeutik

Rencana untuk pengobatan atau terapi.

3.      Pendidikan pada pasien

Rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan atau terapi yang diberikan

Rencana lanjutan merupakan rencana yang dibuat pada waktu membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan ini juga dapat direncanakan pada waktu membuat rencana awal. Rencana lanjutan meliputi rencana pemeriksaan, rencana pengobatan dan tindakan bidan, serta rencana penyuluhan atau pendidikan pasien.

4.      Catatan perkembangan (progress notes)

Catatan perkembangan pasien merupakan bagian utama POR dalam catatan kemajuan pasien termuat deskripsi tentang aktivitas pelayanan pasien oleh tenaga bidan dan catatan perkembangan merupakan follow-up untuk semua masalah. Catatan ini meliputi segala sesuatu yang terjadi pada pasien segala rencana asuhan lanjutan bagi pasien dan respon pasiennya terhadap terapi.

Catatan perkembangan ditulis dari masing-masing masalah yang ditemukan terhadap kemajuan atau perkembangan pasien. Catatan perkembangan dapat menggunakan cara penulisan seperti SOAP atau juga SOAPIER atau PIE dan lain sebagainya.

B.        Model Source Oriented Record (SOR) dalam dokumentasi kebidanan

Model source oriented record (catatan berorientasi pada sumber) ini memfokuskan catatan atas dasar orang atau sumber yang melakukan catatan pada pasien seperti dokter, perawat, ahli gizi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan catatan pada data medik. Berdasarkan sumber tersebut kita dapat mengenal beberapa catatan tersendiri yang berada dalam satu catatan medik seperti lembar intruksi atau order dokter, riwayat medik, catatan perawatan, laPORan atau catatan khusus, dll.

C.        Model Charting by Exception (CBE) dalam dokumentasi kebidanan

Model charting by exception (CBE) merupakan model dalam dokumentasi kebidanan yang terdiri dari beberapa unsure inti diantaranya lembar alur (flowsheet), catatan standar praktik, protocol intruksi, data dasar kebidanan, rencana kebidanan berdasarkan diagnosis kebidanan dan catatan perkembangan SOAP.

1.      Lembar alur

Lembar alur (flowsheet) sering digunakan dalam kebidanan umumnya untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar alur dalam CBE dapat berupa lembar intruksi dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan, dan catatan pengulangan yang kesemuanya dalam satu lembar.

2.      Standar praktik

Dalam sistem CBE juga terdapat standar praktik kebidanan. Standar praktik dapat mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian yang sesuai dengan lingkup praktik kebidanan.

3.      Pedoman instruksi

Pedoman ini memperjelas interpensi oleh bidan yang berkaitan dengan perjalanan klinis, sehingga memudahkan dan mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian.

4.      Data dasar

Data dasar ini berupa bagian dalam bentuk catatan yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian ini menggunakan parameter normal yang sama.

5.      Rencana kebidanan berdasarkan diagnosis

Dalam penggunaan CBE terdapat catatan tentang rencana kebidanan yang ada berdasarkan diagnosis yang ditemukan. Rencana ini mencakup faktor yang berhubungan atau faktor risiko, karakteristik, data pengkajian dan hasil yang diharapkan.

6.      Catatan perkembangan SOAP

Dalam CBE terdapat kolom catatan perkembangan dalam bentuk SOAP. Oleh karena banyak lembar alur yang digunakan, penggunaan SOAP terbatas pada situasi tertentu seperti ketika identifikasi diagnosi, ketika hasil dievaluasi, ketika ringkasan pemulangan dituliskan, dan lain-lain.

2.2       Prinsip-prinsip pendokumentasian

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :

A. Prinsip pencatatan

1. Ditinjau dari isi

·         Mempunyai nilai administrative

Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien .

·         Mempunyai nilai hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.

·         Mempunyai nilai ekonomi

Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien.

·         Mempunyai nilai edukasi

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.

·         Mempunyai nilai penelitian

Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.

2. Ditinjau dari teknik pencatatan dalam pendokumentasian asuhannya

·         Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan

·         Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)

·         Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan

·         Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.

·         Hindarkan kata-kata yang mempunyai, nsure penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan

·         Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.

·         Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi,

·         Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu dituli

·         Coretan harus disertai paraf disampingnya

B. Sistim pencatatan

·         Model naratif

Model naratif merupakan metode yang paling banyak dikenal untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan seperti dalam penggunaan catatan tentang riwayat pasien. Naratif berarti penulisan paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi, pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. 

·         Model oreantasi masalah

Model ini merupakan suatu sistem yang memberikan cara dokumentasi dengan menentukan dan mengikuti setiap masalah klinis kemudian mengorganisasikan untuk pemecahan masalah, selain itu model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang dikumpulkan oleh berbagai tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lainnya yang semuanya memiliki keterlibatan dalam pemberian pelayanan kesehatan pada pasien.

·         Model focus

Model ini merupakan suatu sistem atau metode dengan cara memfokuskan catatan atas dasar orang atau sumber yang melakukan catatan pada pasien seperti dokter, perawat, ahli gizi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan catatan pada data medik.

prinsip pelaksanaan dokumentasi di lapangan/klinis

a.       Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas

b.      Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan

c.       Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat

d.      Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan

e.       Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan.
Manfaat pendokumentasian

Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah :

a.       Sebagai dokumen yang sah

b.      Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan

c.       Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien

d.      Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan

e.       Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan, pemerkosaan, yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian.

2.3     Aspek Legal dalam Pendokumentasian

Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data.

Pada pelaksanaannya, dokumentasi kebidanan memiliki implikasi dalam hukum. hal ini berarti apabila dokumen catatan asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien diakui secara hokum, maka dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum persidangan. Informasi didalam dokumentasi tersebut dapat memberikan catatan secara singkat tentang asuhan yang diberikan. Agar catatan benar-benar sesuai dengan standar hukum sangat diperlukan aturan pencatatan tekait dengan masalah hokum.

Dalam aspek legal dokumentasi kebidanan juga memiliki beberapa isu legal yang terus berkembang. Sebagai wujud kelegalan, catatan asuhan kebidanan dalam penulisannya harus memenuhi beberapa persyaratan seperti tidak boleh dihapus menggunakan cairan penghapus, bila terdapat kesalahan dan komentar dari tim kesehatan perl dicatat, yang dicatat hanya fakta, jangan membuat ruangan kosong pada catatan kebidanan, ditulis dengan jelas, apabila ada instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi, catat hal-hal apa yang dikerjakan, hindari catatan umum seperti keadaan tidak berubah atau bertambah baik, mulailah catatan dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.