Persarafan Genitalia

2.1.   Persarafan Genitalia

           2.1.1. Genitalia Externa

                    VULVA

            Saluran limfe dan klitoris, bagian atas labia minora dan labia majora menuju ke kelenjar–kelenjar inguinal terus ke kelenjar – kelenjar femoral dan iliaka eksterna. Bagian bawah labia, fossa navikulare dan perineum menyalurkan limfe ke glandula-glandula inguinalis superfisialis dan terus ke glandula-glandula inguinalis profunda.

                        URAT-URAT SARAF

            System saraf alat genital pada umunya otonom. Disamping itu masih ada system serebrospinal,yang member inervasi pada otot – otot dasar panggul. Invervasi uterus sendiri terdiri terutama atas sistemm saraf simpatis, tetapi untuk sebagian juga atas system parasimpatis dan system saraf serebrospinal. Bagian dari system parasimpatis berada di dalam panggul disebelah kiri dan kanan depan os sacrum, berasal dari saraf sacral 2,3,4, dan selanjutnya memasuki pleksus frankenhauser. Bgian dari system simpatis masuk ke rongga panggul sebagai pleksus prasaklis (cotte) lewat depannya bifurkasio aortae dan promotorium, membagi dua kanan dan kiri, dan menujuke bawahpleksus frankenhauser. Pleksus ini terdiri atas ganglion – ganglion berukuran besar dan kecil, dan terletak terutama pad dasarnya ligamentum sakrouterinum kanan dan kiri. Serabut – serabut saraf dari kedua system itu member invervasi pada miometrium dan endometrium. Kedua – duanya mengandung unsure motorik dan sensorik dan bekerja antagonistic.serabut saraf simpatis menimbulkan kontraksi dan vasokonstriksi, sedangkan serabut parasimpatis mencegah kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi. Saraf yang berasal dari saraf torakal 11dan 12 mengandung saraf sensorik dari uterus dan meneruskan perasaan sakit dari uterus ke pusat saraf (serebrum). Saraf sensorik dari serviks dariserviks dan bagian atas vagina melalui saraf sacral 2,3,4, sedangkan dari bawah vagina melalui nervus pudendus dan nervus ileoinguinalis.’

         

          2.1.2. Genitalia Interna

 2.1.2.1. Vagina

Pendarahan

Arteri

Arteri vaginalis, cabang arteria illiaca interna dan ramus vaginalis arteria uterine.

Vena

Vena vagina membentuk sebuah plexus venosus vaginalis disekeliling vagina dan bermuara ke vena illiaca interna.

Aliran Limf

Pembuluh limf dari sepertiga bagian atas vagina bermuara ke nodi illiaci externi dan interni, pembuluh limf dari sepertiga bagian tengah vagina bermuara ke nodi illiaci interni dan pembuluh limf dari sepertiga bagian bawah vagina ke nodi inguinalis superficialis.

Persarafan

            Saraf yang mempersarafi vagina berasal dari plexus hipogastricus inferior.

2.1.2.2. Uterus

Pendarahan

Arteri

            Arteri yang terutama mendarahi uterus adalah arteri uterine, sebuah cabang arteri iliaca interna. Arteri uterine sampai ke uterus dengan berjalan ke medial di basis ligamentum latum. Arteri ini menyilang tegak lurus di atas ureter dan mencapai servix setinggi ostium histologycum uteri internum. Arteri uterine selanjutnya berjalan ke atas di sepanjang margo lateralis uterus di dalam ligamentum latum dan akhirnya beranastomosis dengan arteri ovarica yang juga membantu memberikan suplai darah bagi uterus.

Vena

Vena uterine mengikuti arteria uterine dan bermuara ke dalam vena iliaca interna.

Aliran limf

Pembuluh limf dari fundus uteri berjalan bersama arteria ovarica dan mengalirkan limf ke nodi para aortic setinggi veterbra L1. Pembuluh limf dari corpus uteri dan servix uteri bermuara ke nodi iliaci interni dan nodi iliaci externi.

Persyarafan

Saraf simpatis dan para simpatis berasal dari plexus hypogastricus inferior.

2.1.2.3. Tuba Falopii

Pendarahan

Arteri

Arteri urterina meripakan cabang uteri iliaca interna sedangkan arteri ovarica cabang dari aorta abdominalis.

Vena

Vena mengikuti arteri

Aliran limf

Pembulouh limf mengikuti jalannya arteri dan bermuara ke nodi iliaci interni dan para aortic.

Persarafan

Saraf simpatis dan para simpatis berasal dari plexus hipogastricus inferior.

2.1.2.4. Ovarium

Pendarahan

Arteri

            Arteria ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis I.

Vena

            Vena ovarica dextra bermuara ke vena cava inferior, sedangkan vena cava sinistra ke vena renalis sinistra.

Aliran limf

            Pembuluh limf ovarium mengikuti arteri ovarica dan mengalirkan limf ke nodi para aortic setinggi vertebra lumbalis I.

Persarafan      

            Persarafan ovarium berasal dari plexus aorticus dan mengikuti perjalanan arteri ovarica.

2.2.    Pemeriksaan Panggul

Pada usia kehamilan 36 minggu, dokter akan melakukan pemeriksaan panggul. Hasil pemeriksaan bisa membuat  dokter menentukan apakah ibu hamil akan melahirkan secara normal, atau tidak. Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengukur luas rongga panggul. Semakin luas panggul ibu, dipastikan semakin mudah bayi keluar.

Pemeriksaan dilakukan dengan jari pada usia kehamilan 36 minggu. Caranya, dokter akan memasukkan dua jarinya (jari telunjuk dan tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh bagian tulang belakang/promontorium.  Setelah itu, dokter akan menghitung jarak dari tulang kemaluan hingga promontorium untuk mengetahui ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul.

Jarak minimal antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm. Jika kurang maka dikategorikan sebagai panggul sempit. Namun, jika bayi yang akan lahir tidak terlalu besar, maka ibu berpanggul sempit dapat melahirkan secara normal. 

2.2.1. Dua Cara Mengukur Panggul       

2.2.1.1.Pemeriksaan Klinis

Pemeriksaan dilakukan dengan jari pada usia kehamilan 36 minggu. Caranya, dokter akan memasukkan dua jarinya (jari telunjuk dan tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh bagian tulang belakang/promontorium.

Setelah itu, dokter akan menghitung jarak dari tulang kemaluan hingga promontorium untuk mengetahui ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul.

Jarak minimal antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm. Jika kurang maka dikategorikan sebagai panggul sempit. Namun, jika bayi yang akan lahir tidak terlalu besar, maka ibu berpanggul sempit dapat melahirkan secara normal. 

                 

2.2.1.2.Pemeriksaan Rontgen

Dilakukan dengan cara memotret panggul ibu, menggunakan alat rontgen. Selama pemotretan ibu diminta duduk, persis seperti tindakan rontgen pada anggota tubuh lain, hanya saja intensitas cahaya yang digunakan lebih rendah. Hasil foto dianalisa untuk mengetahui ukuran panggul. Bahkan aneka kelainan letak bayi pun sebetulnya bisa terdeteksi dengan cara ini. Dibanding pengukuran secara klinis, pengukuran dengan alat rontgen menghasilkan data yang lebih terperinci mengenai diameter pintu panggul.

2.2.2.  Melahirkan Normal Berdasarkan Bobot Bayi

Peluang calon ibu agar bisa melahirkan normal berdasarkan bobot bayi, yaitu :

1.             Panggul sempit, panggul jenis ini hanya bisa mengeluarkan bayi berbobot 2,5 kg ke bawah.

2.             Panggul sedang, bisa mengeluarkan bayi berbobot 2,5 kg s/d 3,5 kg.

3.             Panggul luas, panggul jenis ini bisa mengeluarkan bayi berukuran besar 3,5 kg s/d 3,9 kg.

2.2.3.   Ukuran Panggul

 Ukuran panggul rata-rata dan terkategori normal:

1.            Pintu atas panggul (pelvic inlet) minimal memiliki diameter 22 cm.

2.            Pintu tengah panggul (mid pelvic) diameter minimalnya adalah 20 cm.

3.            Pintu bawah panggul, panjang diameter normalnya rata-rata minimal 16 cm.

  

2.2.4.   Indikasi Yang Mengharuskan Pemeriksaan

Idealnya, pemeriksaan ini dilakukan ibu pada usia kehamilan 36 minggu. Namun biasanya dokter juga akan melakukan pemeriksaan panggul jika ada indikasi tertentu, pada ibu hamil, di antaranya:

1. Ada dugaan disproporsi atau ketidaksesuaian besar bayi dan ukuran panggul ibu. Khususnya jika ukuran bayi besar, sedangkan panggul ibu sempit. Biasanya bayi berbobot 4 kg ke atas sulit dilahirkan secara normal. Selain kepala tidak bisa memasuki rongga panggul, ukuran bahu bayi yang juga lebar menghambat bayi turun ke panggul.
2. Kelainan panggul, karena trauma kecelakaan yang merusak bentuk panggul. Kondisi ini boleh jadi kurang ideal bagi ibu untuk melahirkan secara normal.
3. Ibu memiliki riwayat penyakit perusak panggul, seperti TBC tulang, rakhitis, atau polio. Bakteri TBC tulang mampu merusak bentuk panggul, menjadi bengkok ataupun tidak beraturan.
4. Kelainan letak bayi, misalnya posisi wajah bayi yang langsung menghadap jalan lahir. Posisi yang benar, adalah ubun-ubun bayilah yang menghadap jalan lahir.

2.2.5.  Kesempitan Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran :

• Diameter antero-posterior terpendek < 10 cm
• Diameter tranversal terbesar < 12 cm

Perkiraan Diameter AP – Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran Conjugata Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan pintu atas panggul sering ditegakkan bila ukuran CD < 11.5 cm.

Mengukur conjugata diagonalis

Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal - BPD = 9.5 – 9.8 cm. Sehingga kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter AP – Pintu Atas Panggul .  Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun janin dalam kandungannya biasanya kecil pula.

Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik terjadi melalui tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik.  Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas Pintu Atas Panggul, semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan Pintu Atas Panggul.

Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban pada servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan.  Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.  Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.

2.2.6.  Kesempitan Bidang Tengah Panggul

Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan Pintu Atas Panggul.  Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” - Letak Malang Melintang pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul.

Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra Sacralis 4 – 5.  Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian anterior dan bagian posterior.

Batas anterior Bidang Tengah Panggul bagian anterior adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic.  Batas dorsal Bidang Tengah Panggul bagian posterior adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.

Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :

• Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm
• Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) 11.5 cm
• Diameter Sagitalis Posterior - DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan pertemuan S₄ – S₅) 5 cm

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP.

2.2.7.  Kesempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu Bawah Panggul dinyatakan sempit bila diameter intertuberosa.  Pintu Bawah Panggul berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama ( berupa diameter intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.

Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.  Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).  Berkurangnya nilai diameter intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi terjadi robekan perineum yang luas.  Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi oleh karena kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.

2.2.8.  Penilaian Kapasitas Panggul

Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul

1. Pengukuran diameter interspinarum
2. Penonjolan spina ischiadica
3. Sudut arcus pubis
4. [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
5. [ Computed Tomography Scanning ]
6. [ Magnetic Resonance Imaging ]