Laparoskopi

Definisi laparoskopi

Laparoskopi merupakan teknik pembedahan atau operasi yang dilakukan dengan membuat dua atau tiga lubang kecil (berdiameter 5-10 milimeter) di sekitar perut pasien. Satu lubang pada pusar digunakan untuk memasukkan sebuah alat yang dilengkapi kamera untuk memindahkan gambar dalam rongga perut ke layar monitor, sementara dua lubang yang lain untuk peralatan bedah yang lain.

Teknik ini disebut juga teknik operasi minimal invansif (minimal invansive surgery). Namun, teknik ini tetap memiliki resiko bagi pasien, terutama karena saat melakukan operasi tersebut, dokter yang menangani memerlukan ruang dalam rongga perut sehingga memerlukan gas karbondioksida (co2) untuk mengembangkan rongga perut, antara lain risiko yang dapat terjadi jika gas bertekanan tinggi tersebut masuk ke dalam pem- buluh darah.

Laparoskopi menggunakan teknik operasi yang menggunakan alat-alat berdiameter 5 hingga 12 mm untuk menggantikan tangan dokter bedah melakukan prosedur bedah di dalam rongga perut. Untuk melihat organ di dalam perut tersebut digunakan kamera yang juga berukuran mini dengan terlebih dahulu dimasukkan gas untuk membuat ruangan di rongga perut lebih luas. Dokter bedah melakukan pembedahan dengan melihat layar monitor dan mengoperasikan alat-alat tersebut dengan kedua tangannya

Saat ini ada kemajuan pembedahan laparoskopi dimana lubang yang digunakan hanya satu yang dibuat pada pusar pasien. Tindakannya dinamakan single port laparoscopy. Secara kosmetik akan jauh lebih baik seakan tidak pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya. Selanjutnya dokter akan menggunakan gas karbondioksida (co2) untuk mengembangkan rongga perut sehingga mudah melakukan tindakan. Namun ada pula teknik yang melihat langsung tanpa gas dengan mengangkat kulit dinding perut dengan alat khusus (gasless laparoscopy). Teknik anestesi/pembiusan yang digunakan umumnya anestesi umum.

Laparoskopi dapat digunakan untuk mendiagnosis adanya kelainan (laparokopi diagnosik/ld) atau dapat pula melakukan tindakan operasi tertentu (laparokopi operatif/lo). Pada kasus ginekologi saat ini perkembangan tindakan laparoskopi sangatlah pesat. Tindakan yang dapat dilakukan adalah: diagnosis untuk melihat adanya kelainan pada kasus infertilitas (susah punya anak), melihat saluran telur (tuba) dan memperbaiki bila ada kelainan,  pembebasan perlengketan, sterilisasi, operasi hamil di luar kandungan, pengangkatan kista, mioma, bahkan dapat melakukan tindakan yang besar seperti pengangkatan rahim (histerektomi) dan operasi radikal pada kanker kandungan.

Selain meminimalkan risiko, laparoskopi mempercepat pemulihan dan mengurangi nyeri luka pascaoperasi, mempersingkat waktu rawat inap sehingga hanya dalam satu atau dua hari saja pasien sudah dapat pulang dan melakukan aktivitasnya, permukaan perut pasien tidak akan memerlukan jahitan yang lebar sehingga tidak mengurangi estetika.

Teknik laparoskopi umumnya digunakan untuk pembedahan di bidang penyakit kandungan (ginekologi), namun digunakan juga untuk bedah umum (seperti pengangkatan usus buntu), bedah saraf/otak, jantung, dan ortopedi.

sejarah laparoskopi

                        bedah laparaskopi diperkenalkan di indonesia pada tahun 1990, dengan diselenggarakannya telekonferensi antara amerika dan masyarakat bedah di jakarta melalui stasiun televisi swasta.  Diikuti kemudian demonstrasi operasi kolesistektomi (pengangkatan kantung empedu) didua rumah sakit swasta di jakarta. Sejak itu bedah laparoskopik berkembang di kota-kota besar di indonesia.

Perkembangan laparoskopi

Bedah laparoskopi suatu prosedur operatif dengan cara pendekatan invasivif minimal sarat dengan teknologi tinggi. Rancang bangun dan rekayasa terus dilakukan pada perlengkapan dan peralatan bedah laparoskopi untuk kemudahan melakukan prosedur maupun kenyamanan dan keamanan pasien. Gambran 3 dimensi untuk memberikan citra yang lebih alamiah dan robot asisten yang dapat diaktifkan dengan suara operator telah menjadi kenyataan. Yang sekarang sedang dikembangkan adalah tindakan pembedahan yang dilakukan oleh pembedah yang tidak berada di sisi pasien, di luar, atau jauh dari kamar operasi dikenal dengan sebutan telepresence surgery.

Bedah invasif minimal sekarang merupakan baku emas (gold standar) dari berbagai macam operasi, seperti kelainan kantung empedu, appendisitis (radang usus buntu) akut dan kronik, kelainan sendi di bidang orthopaedi, kelainan pada rongga toraks yang dikenal dengan vats (video assisted thoracoscopy surgery ) , kelainan dan penyakit di bidang urologi dan ginekologi (kandungan).

            Jenis pemeriksaan laparoskopi

            a. Laparoskopi diagnostik

Digunakan untuk mendiagnosisi penyakit pada rongga perut, terutama yang berhubungan dengan organ-organ reproduksi wanita, yang tidak dapat dideteksi dengan alat diagnosa lain seperti ronsen dan usg.

B. Laparoskopi operatif

Tindakan operasi dilakukan dengan alat operatif yaitu beripa lubang kecul dan tidak memerlukan sayatan besar seperti pada operasi biasa, waktu operasi lebih singkat, penyembuhan luka lebih cepat. Selain dapat digunakan dalam bidang ginekolog juga dapat dipakai untuk bedah umum, seperti: pengangkatan batu empedu, dan operasi usus buntu.

Indikasi laparoskopi

Di bidang ginekologi (kesehatan organ reproduksi wanita), masalah yang dapat ditangani dengan teknik ini misalnya :

• Mioma uteri
• Tumor ovarium
• Nyeri haid
• Endometriosis
• Adenomiosis
• Infertilitas
• Sterilisasi tuba
• Memperbaiki perlengketan saluran tuba
• Melepaskan perlengketan organ genitalia
• Kehamilan di luar kandungan
• Pengangkatan rahim
• Ovarian drilling
• Kista
• Rekanalisasi (penyambungan kembali) saluran telur
• Nyeri perut yang tidak diketahui
• Infertilitas (ketidaksuburan) yang tidak diketahui
• Melihat progresivitas dari kanker indung telur
• Lavh (laparoscopy assisted vaginal hysterectomy) : pengangkatan rahim secara total melalui vagina dengan bantuan laparoskopi
• Tlh (total laparoscopic hysterectomy) : pengangkatan rahim secara total dengan laparoskopi
• Lash (laparoscopy supracervical / subtotal hysterectomy) : pengangkatan rahim sebagian dengan laparoskopi

Tindakan yang dilakukan dengan laparoskopi:

1.     Menilai status kesuburan

2.     Memperbaiki posisi rahim

3.     Memisahkan perlengketan

4.     Endometriosis (misal: kista coklat)

5.     Terapi hamil diluar kandungan

6.     Kistektomi (mengangkat kista)

7.     Miomektomi (mengangkat miom)

8.     Histerektomi (pengangkatan rahim)

9.     Sterilisasi / ligasi

10. Terapi abses rongga panggul

            persiapan sebelum laparoskopi:

·         Pasien dirawat minimal 12 jam pra operasi dengan membawa hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen dada, konsultasi ahli jantung dan lainnya sesuai indikasi

·         Puasa selama 8 jam sebelum tindakan opersai

·         Kulit bagian pusar dibersihkan dan ditutup dengan kain kassa yang telah dibasahi dengan alkohol

·         Dilakukan pengosongan usus besar untuk membuang sisa-sisa kotoran (klisma)

·         Diberikan obat pencahar, premedikasi, antibiotik profilaksis

            manfaat / keuntungan laparoskopi

Beberapa keuntungan yang didapatkan dengan teknik ini :

• Diagnosis yang lebih baik
• Kerusakan jaringan lebih ringan
• Nyeri pasca operasi lebih ringan
• Lama perawatan lebih singkat
• Kejadian infeksi luka operasi lebih sedikit
• Sisi kosmetik lebih baik
• Perlengketan pasca operasi lebih kurang
•  perdarahan lebih kurang
• Dari segi kosmetik, tidak tampak adanya bekas operasi
• Perawatan di rs menjadi lebih pendek, bahkan dapat langsung pulang pada hari yang sama

Komplikasi

Teknik laparoskopi dapat menimbulkan komplikasi yang sama dengan operasi konvensional, misalnya :

·         Perdarahan,

·         Cedera pada organ dalam perut,

·         Komplikasi akibat proses pembiusan, infeksi (lebih kecil dibandingkan konvensional),

·         Dan pada beberapa pasien harus dilanjutkan dengan operasi konvensional.

Selain itu prosedur laparoskopik dapat dipersulit oleh infeksi, trauma, atau perdarahan, juga halnya oleh permasalahan yang berhubungan dengan penggunaan anastetik. Timbulnya infeksi pada laparoskopik lebih rendah dibandingkan dari pada laparotomi. Sebaliknya, permasalahan visualisasi yang berhubungan dengan perubahan segi anatomis bisa meningkatkan resiko untuk kemungkinan terjadinya kerusakan pembuluh darah atau struktur penting seperti usus, ureter, dan kandung kecing.

Beberapa komplikasi jadi lebih umum terjadi bersamaan dengan laparoskopi dibanding dengan prosedur laparotomi ataupun prosedur lainnya yang dilakukan pada vagina. Pengisian sejumlah besar cairan dalam rongga peritoneal berperan dalam terjadinya gangguan elektrolit atau overload cairan. Dalam keadaan penggunaan gas intraperitoneal yang lama dapat menyebabkan kelainan metabolisme juga memeperburuk fungsi kardiorespirasi. Penggunaan energi listirk ataupun energi laser intraperitoneal berpotensi untuk mengakibatkan komplikasi yang dapat diminimalisir dengan penguasaan pengetahuan mengenai sumber energi yang digunakan, penggunaan teknik yang teliti, dan pemeliharaan instrument yang baik.

A.    Komplikasi akibat anastesi dan kardiopulmoner

Sepertiga kematian yang berhubungan dengan prosedur laparoskopik minor seperti pada sterilisasi adalah sekunder akibat dari anastesia. Komplikasi yang mungkin terjadi akibat anastesi umum antara lain meliputi : hipoventilasi, intubasi esophageal, refluks gastroesophageal, bronchospasme, hipotensi, overdosis narkotika, aritmia jantung, dan henti jantung. Resiko ini dapat ditingkatkan oleh prosedur-prosedur yang tak dapat dipisahkan dari laparoskopi ginekologi. Misalnya, posisi trendelenburg yang bila dilakukan dalam kombinasi dengan kondisi dimana tekanan intraperitoneal meningkat seperti pada pneumoperitoneum, yang mengakibatkan tekanan pada pleura menjadi lebih besar, akan meningkatkan resiko terjadinya hipoventilasi, hipercarbia, dan acidosis metabolik. Posisi ini, bila dikombinasikan dengan kondisi dimana dilakukan pemakaian agen anastetik yang merelaksasi sphincter esophageal, dapat mengakibatkan regurgitasi dari isi lambung, yang pada akhirnya dapat mendorong terjadinya, bronchospasme, pneumonitis, dan radang paru-paru.

Parameter fungsi dari kardiopulmoner berhubungan erat dengan insufflasi co₂ dan n₂o, yang meliputi pengurangan po₂, saturasi o₂, volume tidal, ventilasi permenit dan peningkatan respirasi rata-rata. Penggunaan co₂ intraperitoneal sebagai medium pendistensi dikaitkan dengan terjadinya peningkatan pco₂ dan penurunan ph. Tingginya posisi diafragma akibat pengangkatan posisi dikaitkan dengan terjadinya atelektasis basiler, yang mengakibatkan right-to-left shunt dan nilai perfusi-ventilasi yang tidak sesuai.

B.     Komplikasi cardiovasculer

Aritmia jantung relatif sering terjadi selama laparoskopik dan dihubungkan dengan sejumlah faktor. Yang paling bermakna adalah hypercarbia dan acidemia. Laporan awal mengenai aritmia yang berhubungan dengan laparoskopi, dihubungkan dengan pernapasan spontan; oleh karena itu, kebanyakan anestesiologist sekarang mencoba mengadopsi teknik ventilasi tiruan selama laparoskopi. Timbulnya hypercarbia dapat diminimalisir dengan dengan penggunaan tekanan intraperitoneal kurang dari 12 mmhg.

Resiko untuk aritmia jantung mungkin dapat dikurangi dengan penggunaan no₂ sebagai medium pendistensi. Walaupun penggunaan no₂ berhubungan dengan turunnya angka kejadian aritmia, tetapi no₂ tidak dapat larut di (dalam) darah. Sistem pengangkutan eksternal dapat menghindari terjadinya hypercarbia dan dapat juga melakukan proteksi terhadap aritmia jantung.

Hipotensi dapat terjadi oleh karena berkurangnya aliran balik vena yang diakibatkan tekanan intraperitoneal yang sangat tinggi, dan kondisi ini mungkin dipotensiasi oleh deplesi volume. Kegagalan vagal dapat terjadi sebagai respon atas tekanan intraperitoneal yang ditingkatkan, yang dapat menyebabkan hipotensi sekunder yang berhubungan dengan aritmia jantung. Semua kondisi ini jadilah lebih berbahaya bagi pasien dengan riwayat adanya penyakit jantung sebelumnya.

C.    Refluksi isi lambung

Regurgitasi aspirasi dari isi lambung dapat terjadi selama laparoskopi, terutama pada pasien dengan obesitas, gastroparesis, hernia hiatus, atau pasien dengan obstruksi saluran lambung. Pada pasien ini, jalan udara harus dijaga dengan pemasangan suatu tabung endotrakeal, dan perut harus didekompresi ( misalnya dengan tabung nasogastric). Penggunaan tekanan intraperitoneal dengan serendah mungkin harus dilakukan untuk memperkecil resiko ini. Pasien harus dipindah dari posisi trendelenburg sebelum diextubasi. Penggunaan rutin preoperative metoclopramide, h2-blocking agen, dan antasida nonpartikular juga dapat membantu mengurangi resiko ini.

D.    Komplikasi electrosurgical

Komplikasi electrosurgikal terjadi sekunder akibat cedera termal (panas), karena pemakaian elektroda aktif yang tidak tepat dan sewajarnya, diversi arus merambat kearah rambatan yang tidak diinginkan, dan cedera di daerah elektroda dispersif. Cedera akibat elektroda aktif dapat terjadi baik pada instrument unipolar dan bipolar, sedangkan trauma yang sekunder akibat diversi langsung atau elektroda dispersif terjadi hanya pada teknik unipolar. Komplikasi elektrosurgikal dapat diminimalisir dengan kepatuhan terhadap protokol keselamatan yang disertai pemahaman prinsip bunyi-bunyian pada elektrosurgikal dan kondisi-kondisi yang dapat mengarahkan kepada terjadinya cedera.

E.     Komplikasi perdarahan

1.   Cedera pembuluh darah besar

Komplikasi perdarahan yang paling berbahaya adalah cedera-cedera pada pembuluh darah yang besar, mencakup aorta dan vena cava, arteri iliaca utama dan cabang-cabangnya, juga arteri, vena iliaca interna dan eksterna. Cedera yang paling sering terjadi karena insersi dari suatu insufflasi jarum tetapi mungkin juga terjadi oleh karena ujung trocars utama atau ancillary troccar. Pembuluh darah yang paling sering cedera adalah aorta dan arteri iliaca utama sebelah kanan yang dicabangkan dari midline aorta. Secara anatomis semakin posterior posisi vena cava dan iliaca maka relative akan memberikan proteksi, tetapi bukan berarti memberikan kekebalan terhadap terjadinya cedera. Walaupun kebanyakan cederanya adalah kecil dan dapat diperbaiki dengan jahitan, beberapa cedera yabg lebih besar mungkin memerlukan ligasi dengan atau tanpa insersi graft pembuluh darah. Adanya kematian sudah pernah dilaporkan.

Setelah mengalami cedera vaskuler, pada pasien umumnya berkembang suatu hipotensi yang tersembunyi dengan atau tanpa hemoperitoneum. Pada beberapa kasus, darah dapat teraspirasi melalui insufflasi jarum sebelum tampak adanya distensi gas. Biasanya perdarahan terdapat di dalam ruang retroperitoneal, yang biasanya mengakibatkan keterlambatan diagnosa sebagai konsekuensinya bisa terjadi renjatan hipovolemik. Untuk menghindari diagnosa dini yang terlambat, maka keadaan dan kondisi pembuluh-pembuluh darah besar harus diketahui sebelum menyelesaikan atau mengakhiri prosedur.

Jika aspirasi darah ditemukan pada insufflasi jarum, maka posisi jarum tidak boleh diubah, harus dibiarkaan pada letaknya sampai dilakukan persiapan darurat untuk menampung produk-produk darah dan dilaksanakannya laparotomi. Jika hemoperitoneum terdiagnosa ketika melakukan visualisasi rongga peritoneal, dapat digunakan suatu instrumen untuk menyerap perdarahan yang terjadi, dan jika bisa dilakukan oklusi sementara terlebih dahulu terhadap pembuluh darah tersebut. Pada saat pembukaan ke dalam cavum peritoneum aorta dan vena cava harus segera di tekan sampai berada dibawah level pembuluh darah renalis, agar dapat mengontrol kehilangan darah untuk sementara. Tindakan prosedur yang harus dilakukan disesuaikan tergantung dari posisi dan luasnya kerusakan dari pembuluh darah.

2.   Cedera pembuluh darah pada dinding abdomen

Pembuluh darah pada dinding abdomen yang sering tercederai selama laparoskopi adalah pembuluh-pembuluh epigastric superficial inferior ketika dicabangkan dari arteri dan vena femoralis pada cephalad course di setiap kuadran yang lebih rendah. Biasanya kerusakan yang terjadi bervariasi diakibatkan oleh jalur masuk awal dari suatu ancillary trocar atau selanjutnya oleh penggunaan alat yang lebih luas saat pelaksanaan laparoskopi. Permasalahan mungkin dapat dikenali dengan cepat dari observasi atas tetesan darah yang menetes sepanjang cannula atau yang ke luar melalui goresan pada suatu insisi. Walaupun demikian, pendarahan dapat terobstruksi oleh cannula sampai saatnya nanti akan diatasi pada akhir operasi.

Cedera yang lebih serius biasa terjadi pada pemuluh darah epigastric inferior bagian dalam, yang merupakan cabang arteri, vena iliaca eksterna pada cephalad course tetapi terletak sebelah dalam dari fascia rectalis dan biasanya juga terletak kedalam otot. Lebih lateral daripada itu terletak pembuluh darah sirkumfleksi iliaca, yang biasanya jarang dijumpai saat pelaksanaan laparoskopi. Laserasi pembuluh darah ini menyebabkan pendarahan di bagian dalam, yang biasanya sulit dikenali dan menyebabkan perdarahan extraperitoneal.

Tanda-tanda tambahan adanya cedera vaskuler, dapat dilihat dari darah yang menetes sepanjang cannula, shock postoperative dan diskolorisasi dinding abdominal atau hematoma yang terdapat disekitar tempat dilakukannya insisi. Dalam beberapa peristiwa, darah dapat menandakan adanya cedera pada daerah yang lebih jauh, yang dipresentasikan sebagai massa pararectal atau vulvar. Diagnosa yang terlambat dapat dicegah dengan evaluasi laparoskopik pada setiap insisi peritoneal setelah dilakukan pelepasan cannula.

Trauma pembuluh epigastric superficial inferior pada umumnya dapat berhenti secara spontan; oleh karena itu, pelaksanaan manajemennya diharapkan sesuai dengan indikasi trauma. Penjahitan lansung dapat dilakukan untuk memperbaiki laserasi pembuluh darah epigastric inferior bagian dalam. Jika terjadi hematoma postoperatif, kompresi lokal harus dilakukan sedini mungkin. Membuka atau melaksanakan aspirasi pada hematoma tidak boleh dilakukan sebab dapat menghambat efek tamponade dan meningkatkan resiko terbentuknya abses. Jika massa terus membesar atau jika ditemukan tanda adanya hypovolemia, luka harus diperiksa lebih lanjut.

3.   Trauma pembuluh darah intraperitoneal

Perdarahan bisa diakibatkan oleh penetrasi langsung tanpa sengaja ke dalam suatu pembuluh darah atau karena kegagalan suatu teknik oklusive (penyumbatan) spesifik. Adanya perdarahan yang tersamarkan, mungkin karena adanya suatu penundaan lebih lanjut dari hasil diagnosa laparoskopi karena terbatasnya lapangan visual atau karena oklusi oleh tekanan sementara dari co₂ di dalam rongga peritoneal.

Kelalaian yang mengakibatkan kerusakan pada arteri dan vena pada umumnya segera terlihat. Arteri yang terpotong akan mengalami spasme dan baru berdarah beberapa menit sampai beberapa jam kemudian, tidak dapat terlihat untuk sementara waktu oleh karena terbatasnya lapangan pandang pada laparoskop. Oleh karena itu, pada akhir prosedur, semua area pembedahan harus secara hati-hati diperiksa kembali. Co₂ harus dihisap keluar, untuk menurunkan tekanan intraperitoneal sehingga pembuluh darah yang teroklusi untuk sementara oleh tekanan yang lebih tinggi dapat kembali ke keadaanya yang semula, sehingga bisa dilihat.

F.     Komplikasi gastrointestinal

Perut, usus , dan kolon dapat cedera karena prosedur laparoskopi. Penetrasi mekanis ke dalam usus halus atau usus besar dapat terjadi 10 kali lebih sering ketika laparoskopi dilakukan terhadap pasien yang mengalami radang intraperitoneal atau operasi abdominal. Kelokan-kelokan usus dapat melekat pada dinding abdomen di bawah lokasi insisi dan menjadi ikut terciderai saat dilakukannya insisi.

G.    Komplikasi akibat suhu dan proses pembedahan

Sering lebih mudah untuk mengenali cedera atau komplikasi pada usus yang terjadi selama pembedahan dibandingkan dengan cedera karena suhu (panas) pada usus, terutama jika cedera suhu (panas) tersebut terjadi karena pemakaian energi listrik atau energi laser. Sekalipun cedera yang diakibatkan panas dapat mudah dikenali, tapi sukar untuk memperkirakan tingkat kerusakannya dengan inspeksi saja, sebab daerah yang telah mengalami kerusakan biasanya melebihi area rusak yang terlihat secara pandangan visual kita. Pada beberapa pasien, terlambatnya hasil diagnosa mengakibatkan peritonitis dan demam, yang biasanya terjadi beberapa hari kemudian tetapi adakalanya tidak terlihat walaupun sudah beberapa minggu. Bila trauma mekanik pada usus dapat dideteksi sewaktu pembedahan, penanganan yang dilakukan adalah sama seperti pada cedera yang diakibatkan oleh troccar. Jika hasil diagnosa tertunda sampai terjadinya peritonitis postoperatif, laparotomy harus dilakukan secepatnya.

Cedera karena panas dapat ditangani dengan baik jika lukanya superficial dan dangkal. Dalam studi yang dilakukan pada 33 wanita dengan cedera akibat panas yang bila ditangani dengan baik di rumah sakit, hanya ada 2 kasus dari antarnya yang memerlukan prosedur laparotomi karena adanya perforasi.

H.    Cedera/trauma urologic

Kerusakan pada kandung kencing atau ureter yang terjadi selama laparoskopi, biasanya terjadi akibat trauma mekanik atau trauma termal. Idealnya, cedera-cedera tersebut sebenarnya harus dapat dicegah, akan tetapi juga sangat penting untuk mengenali cedera tersebut intraoperative bila tidak berhasil melakukan pencegahannya.

I.       Cedera/truma pada vesika urinaria

Cedera pada kandung kencing dapat terjadi pada perforasi oleh karena trocar pada vesika urinaria yang tidak dikosongkan, boleh juga terjadi saat pemisahan vesika dari struktur yang melekat padanya, atau saat memisahkannya dari anterior uterus. Cedera yang terjadi didapat secara nyata dengan melihatnya langsung. Jika terdapat adanya suatu pemasangan kateter harus diperhatikan adanya, hematuria atau pneumaturia (co2 di (dalam) pipa masuk ke dalam system drainase). Adanya laserasi dalam vesika urinaria dapat dipertegas dengan injeksi susu steril atau blue methylene solution yang dilemahkan melalui kateter transurethral ke dalam tubuh. Cedera karena suhu (panas) pada vesika urinaria, awalnya pasti tidak dapat dideteksi, dan jika luput dari diagnosa akan mengakibatkan peritonitis atau fistula.

Pengosongan rutin vesika urinaria preoperative pada umumnya mencegah cystotomi akibat troccar. Separasi vesika urinaria dari uterus atau struktur lainnya memerlukan visualisasi yang baik, retraksi yang sesuai, dan teknik pembedahan yang sempurna. Pembedahan mekanik tajam banyak dilakukan, terutama bila ditemukan adanya adhesi yang tebal.

Cedera pada vesika urinaria yang sangat kecil ( 1-2 cm) dapat ditangani dengan catheterisasi selama 5-7 hari. Jika koreksi lesi dapat dilakukan dengan segera, catheterisasi mungkin tidak diperlukan. Jika lesi yang lebih besar diketemukan, dapat dilakukan koreksi secara laparoskopik. Tetapi, jika trauma terjadi pada trigone atau disekitar trigone, harus dilakukan suatu prosedur koreksi yang terbuka. Mekanisme terjadinya cedera harus dipertimbangkan dengan seksama dalam membuat evaluasi koreksi ini, sebab biasanya pada trauma elektris cedera sering meluas di luar batas daerah yang mengalami kerusakan yang terlihat oleh mata .

Untuk lesi kecil, bisa dilakukan penutupan dengan jahitan 2-0 sampai 3-0 berlapis dengan benang yang dapat diabsorbsi. Jika ada trauma suhu (panas), maka daerah yang mengalami koagulasi haruslah dieksisi terlebih dahulu. Katheterisasi postoperative baik transurethral maupun suprapubic harus dipertahankan selama 2-5 hari untuk laserasi fundus yang kecil dan untuk lesi pada daerah trigone kateterisasi harus dipertahankan selama 10-14 hari. Cystography harus dilakukan sebelum melepaskan kateter urine.

J.      Cedera ureter

Penyebab yang paling umum dari cedera ureter pada saat laparoscopi adalah trauma elektrosurgical. Tetapi, cedera ureter juga dapat terjadi setelah pembedahan mekanik, pelaksanaan pemotongan linier dan saat stapling instrumen. Walaupun pengenalan adanya cedera ureter intraoperative dapat dilakukan, tapi biasanya hasil diagnosanya terlambat. Laserasi ureter mungkin dapat dikenali intraoperatif secara visual atau dengan injeksi intravena indigo carmine. Pada trauma karena suhu (panas) yang ditemukan 14 hari postoperatif didapatkan adanya demam, sakit di daerah abdominal atau sakit panggul, dan peritonitis. Kemungkinan dapat ditemukan adanya leukositosis, dan pyelography pembuluh darah dapat menunjukkan adanya extravasasi pada urin atau urinoma. Obstruksi mekanis karena staple atau jahitan (suture) dapat dikenali intraoperatif melalui inspeksi langsung. Obstruksi ureteral biasanya baru dapat terlihat beberapa hari sampai 1 minggu postopertif, ditandai dengan adanya gejala sakit panggul dan demam.

Pemerikasaan ultrasound abdominal mugkin dapat membantu, tetapi pyelography intravena dapat mengidentifikasi derajat dan lokasi obstruksi dengan lebih tepat.

Kerusakan atau incontinensia yang berlangsung lama adalah suatu tanda adanya fistula ureterovaginal atau vesicovaginal yang tak terdeteksi. Vesikofistula dapat dideteksi dengan menemukan adanya celupan metilen blue pada bagian atas tampon yang sebelumnya ditempatkan di dalam lubang vagina, setelah mengisi vesika urinaria dengan methylene biru. Pada suatu fistula ureterovaginal, methylene biru tidak akan bisa melewati lubang vagina, tetapi fistula ini dapat dideteksi dengan injeksi indigo carmine intravena.

Untuk mengurangi reiko terjadinya cedera diperlukan pengetahuan tentang alur posisi ureter melalui rongga pelvis. Ureter pada umumnya melewati peritoneum dari dinding samping pelvis diantara pelvic brim dan perlekatan ligamentum yang luas. Karena adanya variasi antara pasien yang satu dan yang lainnya dan juga karena adanya suatu penyakit, dapat membuatnya bisa masuk kedalam ruangan retroperitoneal. Teknik yang digunakan dalam melakukan operasi peritoneal juga berperan dalam resiko terjadinya cedera pada ureter. Teknik dissectio tajam dan tumpul lebih banyak digunakan, walaupun dapat dilakukan hydrodissectio. Pemasangan stent ureteral yang tepat dan selektif juga akan sangant membantu.

Trauma pada ureter dapat ditangani dengan cepat bila dapat didiagnos intraoperatif. Walaupun hanya kerusakan yang sangat terbatas yang dapat sembuh kebanyakan pasien mengindikasikan adanya perbaikan, dengan prosedur membiarkan ureteral stent pada tempatnya selama 10-21 hari. Meskipun telah dilakukan perbaikan laparoskopik dan transeksio pada laserasi ureter, kebanyakan cederanya memerlukan tindakan laparotomi untuk penangananya.

Bila adanya kerusakan ureter terlambat didiagnosa dengan terlambat, vesika urinaria harus dikosongkan dengan kateter. Obstruksi incomplete atau kecil dan laserasi dapat ditangani dengan baik dengan penggunaan ureteral stent retrograde ataupun anterograde. Urinoma dapat didrainase secara percutan. Jika ada stent yang tidak bisa ditempatkan dengan baik, suatu nephrostomy percutan juga harus dilakukan sebelum tindakan diambil alih dengan operasi.

K.    Truma neurologik

Cedera saraf perifer biasanya berkaitan dengan penempatan posisi pasien yang buruk atau karena penekanan berlebihan yang dilakukan oleh ahli bedah. Cedera saraf juga boleh terjadi sebagai hasil dari diseksi pembedahan.

Pada ekstrimitas, trauma dapat terjadi langsung, seperti tertekannya saraf peroneal karena berlawanan dengan pijakan kaki. Pada saraf femoral atau saraf sciatic dapat terjadi peregangan saraf yang berlebihan dan kerusakan yang disebabkan tidak sesuainya pengaturan posisi pinggul atau daerah sambungan lutut. Cedera pleksus brachialis dapat terjadi karena posisi sandaran ahli bedah atau asisten yang berlawanan dengan posisi abduksi tangan yang terjadi sepanjang prosedur dilakukan. Jika pasien ditempatkan pada posisi trendelenburg yang curam, pleksus brachialis dapat rusak karena tekanan pada bagian sambungan bahu. Pada kebanyakan kasus, ditemukan adanya defisit sensoris dan motoris pada pasien yang mendapatkan anastesi secara darurat. Resiko kerusakan pada pleksus brachialis dapat dikurangi dengan pemberian bantalan dan sokongan pada lengan dan bahu atau dengan penempatan lengan pasien pada posisi adduksi.

Kebanyakan lesi pada saraf perifer dapat terkoreksi secara spontan. Lamanya penyembuhan tergantung pada lokasi dan tingkat keparahan lesi tersebut. Untuk kebanyakan lesi perifer penyembuhan total dari saraf sensorik biasanya terjadi dalam 3-6 bulan. Kesembuhan dapat dipermudah dengan fisioterapi, pemasangan kait (braches) yang sesuai, dan rangsangan elektrik pada otot yang dipengaruhi oleh saraf tersebut. Bedah micro terbuka harus dilakukan untuk transeksi sarf-saraf intrapelvic utama.

L.     Infeksi

Infeksi luka setelah laparoskopi biasanya jarang; kebanyakan hanya infeksi kecil pada kulit dan diharapkan dapat diatasi bila dilakukan manajemen yang baik, drainase, dan pemberian antibiotic. Dapat ditemukan nekrosis permukaan yang berat, tetapi jarang terjadi. Adanya infeksi vesika urinaria, cellulitis pelvis , dan abses pelvis sudah pernah dilaporkan.

Resiko untuk terjadinya infeksi pada laparoskopi lebih rendah dibandingkan pada operasi vagina ataupun pada operasi abdominal terbuka. Dapat diberikan pilihan pemberian antibiotik profilaksis pada pasien-pasien tertentu ( misalnya, pada mereka yang mempunyai resiko tinggi untuk endocarditis dan bagi mereka yang kepadanya direncanakan akan dilakukan histerektomi). Pasien harus memonitor temperatur badan mereka dan melaporkan secepatnya jika temperature lebih tinggi dari 38°c.

Kapankah Bedah Laparaskopi Tidak Boleh Dilakukan:

Teknik operasi ini tidak dapat dilakukan pada pasien-pasian yag pernah operasi perut sehingga terjadi perlengketan hebat di dalam rongga perut.Bila bedah laparaskopi tidak memungkinkan, maka dilakukan tindakan pembedahan biasa dengan sayatan yang lebih besar. Laparoskopi adalah suatu tindakan bedah minimal yang umumnya ditujukan untuk mengurangi resiko yang didapatkan pada operasi besar. Proses penyembuhan dengan laparoskopi jauh lebih cepat dibandingkan dengan operasi besar. Pada kasus kasus kandungan laparoskopi dilakukan dengan menggunakan teropong yang dimasukkan kedalam luka sayatan kecil berukuran 0.5-1 cm di pusar dan bagian bawah perut. Melalui akses ini dokter dapat memasukkan instrumen bedah yang ukurannya kecil tetapi dapat melakukan hal yang sama bila tindakan ini dilakukan melalui bedah konvensional Berbagai macam kondisi dapat dilakukan dengan cara pembedahan modern ini. Seperti kista kandung telur, mioma uteri, pengangkatan rahim (histerektomi), pengangkatan usus buntu dan kandung empedu. Keuntungan melakukan pembedahan dengan laparascopi jika dibandingkan dengan pembedahan konvensional adalah:

·         Memperkecil Luka Operasi

·         Besarnya sayatan sedalam 5-10 mm

·         Mempersingkat lama perawatan di rumah sakit

·         Mengurangi rasa nyeri pasca operasi

·         Mengurangi perlengketan pasca operasi

·         Mengurasi resiko pendarahan

·         Mempercepat mobilitas pasien