Distosia
Bahu
Yang dimaksud distosia bahu adalah persalinan yang
sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan dalam persalinan. Persalinan yang
normal (Eutocia) ialah persalinan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung spontan dalam 18 jam.
Distosia bahu adalah suatu keadaan diperlukannya
tambahan manufer obstetrik oleh karena dengan tarikan biasa ke arah belakang
pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi. Pada persalinan dengan
presentasi kepala setelah kepala lahir bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara
pertolongan biasa dan tidak didapatkan sebab lain dari kesulitan tersebut.
Insidensi distosia bahu sebesar 0,2 – 0,3 % dari seluruh persalinan vaginal presentasi
kepala. Apabila distosia bahu didefinisikan sebagai jarak waktu antara lahirnya
kepala dengan lahirnya kepala dengan lahirnya badan bayi lebih dari 60 detik,
maka insidensinya menjadi 11 %.
Pada mekanisme persalinan normal. Ketika kepala
dilahirkan, maka bahu memasuki panggul
dalam posisi oblik. Bahu posterior memasuki panggul lebih dahulu sebelum bahu
anterior. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar, bahu posterior berada di
cekungan tulang sakrum atau di sekitar spina ischiadika, dan memberikan ruang
yang cukup bagi bahu anterior untuk memasuki panggul melalui belakang tulang
pubis atau berorientasi dari foramen obturator. Apabila bahu berada dalam
posisi antero posterior ketika hendak memasuki pintu atas panggul, maka bahu
posterior dapat tertahan promontorium dan bahu anterior tertahan tulang pubis.
Dalam keadaan demikian kepala yang sudah dilahirkan akan tidak dapat melakukan
putar paksi luar, dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu
posterior dengan kepala (disebut dengan turtle sign).
Klasifikasi
Penyebab
distosia dapat dibagi dalam 3 golongan besar, yaitu :
1. Distorsia
karena kekuatan-kekuatan yang mendorong anak tidak memadai, yaitu :
a. Kelainan
his merupakan penyebab terpenting dari distosia.
b. Kekuatan
mengejan kurang kuat, misalnya kelainan dinding perut, seperti luka parut baru
pada dinding perut, diastase muskulus rektus abdominis, atau kelainan keadaan umum
ibu seperti sesak napas atau adanya kelelahan.
2. Distosia
karena adanya kelainan letak janin atau kelainan fisik janin, misalnya
presentasi bahu, presentasi dahi, presentasi muka, presentasi bokong, anak
besar, hidrosefal, dan monstrum.
3. Distosia
karena kalainan pada jalan lahir baik bagian keras (tulang), seperti adanya
panggul sempit, kelainan bawaan pada panggul maupun bagian yang lunak seperti
adanya tumor-tumor baik pada genitalia interna maupun pada viscera lain di
daerah panggul yang tidak menghalangi jalan lahir.
2.1.1 Komplikasi
Komplikasi distosia bahu pada janin adalah fraktur
tulang ( klavikula dan humerus), cedera pleksus brakhialis, dan hipoksia yang
dapat menyebabkan kerusakan permanen di otak. Dislokasi tulang servikalis yang
fatal juga dapat terjadi akibat melakukan tarikan pada kepala dan leher.
Fraktura tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele, apabila
didiagnosis dan diterapi dengan memadai. Cedera pleksus brakhialis dapat
membaik denngan berjalannya waktu, tetapi sekuele dapat terjadi pada 50 % kasus
. pada ibu, komplikasi yang dapat trejadi adalah akibat laserasi jalan lahir,
episiotomi, ataupun atonia uteri.
2.1.2 Diagnosis
a) Distosia karena kelainan his
Baik
tidaknya his dilihat dari :
1. Kemajuan
persalinan
2. Sifat-sifat
his : frekuensi, kekuatan, dan lamanya his. Kekuatan his dinilai dengan cara
menekan dinding rahim pada puncak kontraksi (Acme)
3. Besarnya
kaput succedanum
Kemajuan persalinan dinilai dari kemajuan pembukaan
serviks, kemajuan turunnya bagian terendah janin, dan bila janin sudah sampai
bidang hodge III atau lebih rendah dinilai dari ada atau tidaknya putaran paksi
dalam. Penilaian kekuatan his dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, yakni
menilai secara manual sifat-sifat his dengan palpasi atau bantuan CTG ( cardio
tocography ).
Kekuatan his tidak boleh dinilai dari perasaan nyeri
penderita. His dikatakan kurang kuat bila :
1. Terlalu
lemah yang dinilai dengan palpasi pada puncak his
2. Terlalu
pendek yang dinilai dari lamanya kontraksi
3. Terlalu
jarang yang dipantau dari waktu sela antara 2 his
Dalam pemantauan kemajuan persalinan, ketiga sifat
di ats perlu dinilai secara objektif dengan melakukan penilaian secara manual,
yaitu melakukan palpasi abdomen sekurang-kurangnya selama 10 menit. Menurut WHO
his dinyatakan memadai bila terdapat his yang kuat sekurang-kurangnya 3 kali
dalam kurun waktu 10 menit dan masing-masing lamanya lebih dari 40 detik.
Interval his yang terlampau pendek dan atau lamanya lebih dari 50 detik dapat
membahayakan kesejahteraan janin. His yang terjadi tanpa istirahat disebut
tetania uteri.
b. Inersia
uteri
Adalah pemanjangan fase laten atau fase aktif atau
kedua-duanya dari kala pembukaan. Pemanjangan fase laten dapat disebabkan oleh
serviks yang belum matang atau karena penggunaan analgetik yang terlampau dini.
Pemanjangan fase deselerasi ditemukan pada disproporsi sefalopelvik atau
kelainan anak. Perlu disadari bahwa pemanjangan pada fase laten maupun fase
aktif meninggikan kematian perinatal. Penyebab inersia uteri bisa disebabkan
karena analgetik terlalu cepat, kesempitan panggul, letak defleksi, kelainan
posisi, regangan dinding rahim (hidramnion, kehamilan ganda), dan perasaan
takut ibu.
Pembagian
inersia uteri. Dulu inersia uteri dibagi dalam :
1. Inersia
uteri primer : jika his lemah dari awal persalinan
2. Inersia
uteri sekunder : jika mula-mula his baik, tetapi kemudian menjadi lemah karena
otot-otot rahim lelah akibat persalinan berlangsung lama (inersia karena
kelelahan).
Dalam obstetri modern partus lama dengan kelelahan
ibu, tidak boleh terjadi. Oleh karena itu, inersia uteri sekunder menurut
pengertian di atas jarang ditemukan. Walaupun begitu, di Indonesia inersia
uteri karena kelelahan masih sering terjadi karena 70-80% persalinan
berlangsung di luar rumah sakit dan tidak didampingi oleh tenaga kesehatan
terlatih. Pembagian inersia yang sekarang berlaku ialah :
1. Inersia
uteri hipotonis : kontraksi terkordinasi, tetapi lemah. Dengan CTG terlihat
tekanan yang kurang dari 15 mmHg. Dengan palpasi, his jarang dan pada puncak
kontraksi dinding rahim masih dapat ditekan ke dalam. His disebut baik jika
tekanan intra uterin mencapai 50-60 mmHg. Biasanya terjadi dalam fase aktif
atau kala II. Oleh karena itu, dinamakan juga kelemahan his sekunder. Asfiksia
anak jarang terjadi dan reaksi terhadap pitosin baik sekali.
2. Inersia
uteri hipertonis : kontraksi tidak terkordinasi, misalnya kontraksi segmen
tengah lebih kuat dari segmen atas. Inersia uteri ini sifatnya hipertonis,
sering disebut inersia spastis. Pasien biasanya sangat kesakitan. Inersai uteri
hipertonis terjadi dalam fase laten. Oleh karena itu, boleh dinamakan inersia
primer. Tanda-tanda gawat janin cepat terjadi.
Penyulit
1. Inersia
uteri dapat menyebabkan kematian atau kesakitan
2. Kemungkinan
infeksi bertambah dan juga meningkatkan kematian perinatal
3. Kehabisan
tenaga ibu dan dehidrasi : tanda-tandanya denyut nadi naik, suhu meninggi,
asetonurea, nafas cepat, meteorismus, dan turgor berkurang.
Persalinan tidak boleh berlangsung lebih dari 24
jam. Oleh karena itu, untuk mencegah timbulnya penyulit, persalinan harus
dipantau dengan menggunakan partograf.
2.1.3 Penanganan
Diperlukan seorang asisten untuk membantu, sehingga
bersegeralah minta bantuan. Jangan melakukan tarikan atau dorongan sebelum
memastikan bahwa bahu posterior sudah masuk ke panggul. Bahu posterior yang
belum melewati pintu atas panggul akan semakin sulit dilahirkan bila dilakukan
tarikan pada kepala. Untuk mengendorkan ketegangan yang menyulitkan bahu
posterior masuk panggul tersebut, dapat dilakukan episiotomi yang luas, posisi
McRobert, atau posisi dada-lutut. Dorongan pada fundus juga tidak diperbolehkan
karena semakin menyulitkan bahu untuk dilahirkan dan berisiko menimbulkan
ruptura uteri.
Disamping perlunya asisten dan pemahaman yang baik
tentang mekanisme persalinan, keberhasilan pertolongan persalinan dengan
distorsia bahu juga ditentukan oleh waktu. Setelah kepala lahir akan terjadi
penurunan pH arteria umbilikalis dengan laju 0,04 unit/menit. Dengan demikian,
pada bayi yang sebelumnya tidak mengalami hipoksia tersedia waktu antara 4-5
menit untuk melakukan manuver melahirkan bahu sebelum terjadi cedera hipoksia
otak.
Terapi
1) Insersi
uteri hipotonis
Bila penyebabnya bukan kelainan panggul dan atau
kelainan yang tidak memungkinkan terjadinya persalinan pervaginam, kalau
ketuban positif dilakukan pemecahan ketuban terlebih dahulu. Jika upaya ini
tidak berhasil baru kemudian diberi pitosin drip. Pemberian pitosin drip
sebaiknya hanya dilakukan pada fasilitas kesehatan yang mampu melakukan
pengawasan persalinan secara ketat karena penyulit yang mungkin terjadi adalah
gawat janin atau ruptura uteri. Sebelum pemberian pitosin drip, kandung
kencing, dan rektum harus dikosongkan dan ditentukan pelvic score (bishop
score). Pitosin kurang berhasil pada skor Bishop yang rendah.
Cara
pemberian oksitosin.
Dua satuan ( 2 I.U ) oksitosin dilarutkan ke dalam
500 cc glukosa 5 %, diberikan sebagai infus dengan kecepatan awal 10
tetes/menit. Tetesan dapat dinaikkan 10 tetesan/menit setiap 30 menit sampai
diperoleh his yang kekuatan, frekuensi, dan lamanya his his memadai. Bila hal
ini sudah tercapai, jumlah tetsan dipertahankan. Jumlah tetesan/ menit tidak
dinaikkan lagi bila his sudah memadai.
Maksimum jumlah tetesan/menit adalah 60 tetes per
menit. Bila jumlah tetesan sudah 60 tetesan/menit, tidak boleh dinaikkan lagi
meskipun his belum memadai. Dalam keadaan tertentu, misalnya pada grande
multipara jumlah tetesan maksimum adalah 40 tetes/ menit. Kadang-kadang
ditambah petidin dan fenergan masing-masing 50 mg ke dalam 500 cc glukosa 5 %.
Pasien harus di
observasi dengan seksama.
Bila ada, pemantauan dilakukan dengan CTG.
Pemantauan ini sangat penting karena adanya gawat janin atau kontraksi uterus
yang terlalu kuat dapat segera diketahui. Jika his menjadi terlalu kuat dan
intervalnya terlalu pendek, misalnya kontraksi labih dari 50 detik dengan
interval kurang lebih 2 menit maka infus
dihentikan. Begitu pula jika bunyi menjadi buruk yang ditandai oleh adanya
takikardia ( BJA>= 170/menit); deselerasi lambat atau deselerasi yang
frekuen.
Jika
terapi oksitosin berhasil, pengeruhnya pada his nyata dalam waktu singkat.
Apabila pemberian 1 botol belum ada hasilnya, setelah istirahat 2 jam bila
masih dianggap perlu dapat dicoba sekali lagi. Bila setelah istirahat his
menjadi baik dan persalinan maju, tidak perlu dilanjutkan dengan botol ke dua.
Jika setelah pemberian kedua kalinya pembukaan masih belum lengkap, dilakukan
secio sesarea. Namun, bila pemberian oksitosin drip botol ke dua menampakan
kemajuan yang nyata, dapat dipertimbangkan pemberian botol ke-3. Pada keadaan
tertentu misalnya pada letak sungsang atau kehamilan serotin, maksimum
pemberian adalah 1 botol. Oksitosin drip tidak boleh diberikan bila ada luka
parut pada rahim seperti bekas sectio sesarea atau miomektomi.
c. Inersia
uteri hipertonis
Pengobatan yang terbaik ialah petidin 50 mg atau
tokolitik, seperti ritodine dengan maksud menimbulkan relaksasi dan istirahat,
dengan harapan bahwa setelah pasien itu bangun kembali his yang nrmal.
Mengingat bahaya infeksi intrapartum, kadang-kadang dicoba juga oksitosin,
tetapi dalam larutan yang lemah. Namun, jika his tidak menjadi baik dalam waktu
tertentu, lebih baik dilakukan seksio sesarea.
Penanganan umum
·
Pada setiap persalinan bersiaplah untuk
menghadapi distosia bahu khusunya pada persalinan dengan bayi besar
·
Siap beberapa orang untuk membantu
·
Distosia bahu tidak dapt di prediksi
Diagnosis
·
kepala janin dapat di lahirkan tetapi
tetap berada dekat vulva
·
dagu tertarik dan menekan perineum
·
tarikan pada kepala gagal melahirkan
bahu yang terperangkap di belakang simpisis pubis
penanganan
·
buatlah episiotomy yang cukup luas untuk
mengurangi obstruksi jaringan lunak dan
member ruangan yang cukup untuk tindakan
·
dalam posisis ibu berbaring terlentang,
mintalah ia untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya sejauh
mungkin kea rah dadanya. Mintalah bantuan dua orang asisten untuk menekan
fleksi kedua lutut ibu kearah dada.
·
Dengan memakai sarung tangan yang telah
didisinfeksi tingkat tinggi ,
1. lakukan
tarikan yang kuat dan terus menerus kea rah bawah pada kepala janin untuk
menggerakan bahu depan di bawah simpisis pubis. hindari tarikan yang berlebihan
pada kepala yang dapat mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis
2. mintalah
seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan kearah bawah pada
daerah supra pubis untuk membantu persalinan bahu. Jangan lakukan tekanan
fundus, hal ini dapat mempengaruhi bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan
rupture uteri
·
jika bahu masih belum dapat dilahirkan :
1. pakailah
sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukan tangan kedalam
vagina.
2. Lakukan
penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternum bayi untuk
memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu
3. Jika
diperlukan lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah sternum.
·
Jika bahu masih belum dapat dilahirkan
setelah dilakukan tindakan di atas :
1. Masukan
tangan kedalam vagina
2. Raih
humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksi pada siku,
gerakan lengan kea rah dada. Tindakan ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan
agar dapat bergerak di bawah simfisis pubis
·
Jika semua tindakan di atas tetap tidak
dapat melahirkan bahu pilihan lain adalah :
1. Patahkan
klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu depan
2. Lakukan
tarikan dengan mengait ketiak untuk mengeluarkan lengan belakang
2.2
Presentasi
Muka
Letak muka adalah letak kepala dengan defleksi
maksimal, hingga occiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah.
2.2.1
Diagnosa
Disebabkan oleh hiperekstensi kepala janin sehingga
tidak teraba oksiput maupun sinsiput pada pemereiksaan vagina. Pada pemeriksaan
abdomen, teraba lekukan antara oksiput dan punggung (sudut fabre) pada
pemeriksaan vagina, teraba muka mulut dan rahang. Jari tangan mudah masuk ke
mulut janin.
dalam
kehamilan : letak muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan jika :
1. tonjolan
kepala teraba sepihak dengan punggung dan antara belakang kepala dan punggung
teraba sudut yang runcing ( sudut fabre); tonjolan kepala ini juga bertentangan
dengan fihak bagian-bagian kecil.
2. Bunyi
jantung anak terdengar pada bagian-bagian kecil.
Atas
penentu tersebut di atas dibuat foto rongsen.
Dalam
persalinan : dengan pemeriksaan dalam pada pembukaan yang culup besar teraba :
orbita, hidung, tulang, pipi, mulut dan dagu. Karena muka agak lunak harus
dibedakan dari bokong. Sebab turutama yaitu karena panggul sempit dan anak yang
besar. Secara lengkap sebab-sebab dapat dibagi dalam 2 golongan :
a. Letak
muka primer yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat diperbaiki seperti
:
-
Struma congenitalis
-
Kelainan tulang leher
-
Lilitan tali pusat yang banyak
-
Meningocele
-
anencepal
b. Letak
muka sekunder : dapat diperbaiki, anak normal
-
Panggul picak
-
Anak besar
-
Dinding perut kendor, hingga rahim jatuh
ke depan
-
Bagian-bagian yang menumbung
-
Hydramnion
Mungkin
juga letak defleksi dapat terjadi karena tonus otot-otot ekstensor anak lebih
kuat dari tonus otot-otot fleksor.
Banyak bayi dengan presentasi muka memulai
persalinan dengan presentasi dahi dan berganti menjadi presentasi muka selama penurunan. Diagnosis presentasi
muka didasarkan hal-hal berikut :
1.
Palpasi
abdomen (Leopold ketiga
dan empat)
Dengan
hiperekstensi kepala, oksiput menjadi penonjolan sefalik yang lebih mudah
dipalpasi dan berada disisi yang sama dengan abdomen ibu karena punggung
melengkung atau pada saat hiperekstensi “berlubang” , kepala dapat teraba lebih besar
bila dibandingkan dengan kepala yang fleksi sempurna
2.
Pemeriksaan pelvis
Tidak
dapat diidentifikasi kedua fontanel dengan jelas atau hanya dapat meraba
fontanel anterior bayi jika berada dalam persentasi hiperekstensi. Pada
persentasi dahi, akan teraba dahi dan kemungkinan fontanel anterior tetapi
tidak ada penanda identifikasi umum lainya. Pada presentasi wajah , meraba
mata, hidung, mulut dan dagu bayi , persentasi dapat teraba lunak dan tidak
halus mirip dengan persentasi bokong.
Untuk
menangani secara tepat pelahiran bayi dengan presentasi muka, kita perlu
mengetahui mekanisme persalinan pada malpresentasi ini, mekanisme prsalinan
untuk persentasi muka adalah sebagai berikut :
1.
Ekstensi
Daerah
yang dipilih secara acak pada janin untuk menentukan posisi persentasi wajah adalah dagu (mentum)
yang dapat dipalpasi kerena kepala ekstensi bukan fleksi. Alasan terjadinya
beberapa bentuk gangguan dalam kira-kira 0,5 % dari semua pelahiran sehingga
menyebabkan kepala defleksi tidak diketahui .
2. Engagement
Terjadi
ketika diameter trakelobregmatik (sub mentobregmantik) 9,5cm telah melewati
pintu atas panggul. Sumbu wajah (tengah dagu sampai tengah dahi, membelah dua
hidung) digunakan sebagai diameter janin dalam hubungannya dengan pelvis ibu
untuk menentukan tempat terjadinya Engagement
pada diameter oblik pelvis.
3.
Penurunan terjadi seluruhnya
Ekstensi
yang lebih jauh terjadi ketika menemui tahanan dan dahi serta oksiput ditekan
ke belakang sementara dagu menjadi bagian terbawah dari bagian persentasi dan
memimpin arah penurunan melalui pelvis ibu.
4.
Rotasi
internal
Biasanya
terjadi terakhir dalam persalinan pada saat penurunan memungkinkan seluruh
bagian wajah janin berada pada dasar pelvis dengan baik.
Rotasi
dagu terjadi secara anterior atau posterior seperti berikut :
1. Rotasi
dagu secara anterior
45o untuk RMA dan LMA ke
MA
90o untuk RMT dan LMT ke
MA
135o untuk RMP dan LMT
ke MA
2. Rotasi
dagu secara posterior
45o untuk RMP dan LMT ke
MA
Jika dagu
berorientasi secara posterior ke posisi mentum posterior, mekanisme persalinan
berhenti pada saat ini karena bayi tidak dapat dilahirkan melalui vagina. Hal
ini karena panjang leher janin hanya setengah panjang sacrum. Bidan harus
mengenali kondisi ini dengan segera sebelum impaksi kepala terjadi dengan
prognosis yang sangat buruk untuk janin. Pelahiran dapat dengan seksio sesaria
yang dilakukan oleh dokter.
5.
Pelahiran kepala
Pada
saat dagu berotasi kearah mentum
anterior, kepalan bayi dilahirkan dengan mekanisme ganda, yaitu ekstensi yang
dilanjutkan dengan fleksi. Ekstensi dipertahankan sampai dagu lahir dengan cara
keluar dibawah simfisis pubis area dibaawah submental dibawah dagu bersentuhan
dengan bagian bawah simfisis pubis dan menjadi titik tolak untuk melahirkan
bagian kepala yang lain dengan fleksi.
6. Restitusi
Terjadi
45o kearah asal kepala berotasi pada saat rotasi
internal. Sebagai contoh, jika rotasi internal dari RMT ke MA, restitusi
menjadi 45o ke posisi RMA
7. Ratasi eksternal
Terjadi
45o kearah asal kepala berotasi sama seperti
restitusi,sebagai contoh ke posisi RMT
8.
Pelahiran bahu dan badan
Hal
ini terjadi dengan fleksi laternal melalui sumbu Carus.
2.1.2 Penatalaksanaan presentasi muka adalah
sebagai berikut :
1. Kenali
bahwa posisinya adalah persentasi muka dan memberitahu dokter yang bertanggung
jawab mengenai malpresentasi ini.
2. Evaluasi
kembali keadekuatan pelvis dan konsultasikan dengan dokter jika terdapat
keraguan mengenai kemungkinan disproposi sefalopelvik untuk menyingkirkan
kondisi ini.
3. Pantau
dengan cermat mekanisme persalinan rotasi internal. Bidan harus segera
memberitahu dokter jika rotasi kearah posisi mentum posterior langsung.
4. Untuk
pelahiran kepala:
1. Mungkin
perlu memberikan tekanan pada dahi janin guna mempertahankan ekstensi sampai
bahu dilahirkan. Hali ini dilakukan dengan memberikan tekanan pada ujung
posterior badan perineum karena orifisium vulvovaginal mengalami distensi.
2. Kendalikan
kepala, dengan demikian memungkinkan fleksi bertahap dan pelahiran bagian
kepala lain. Sebagian besar presentasi muka lahir secara spontan dengan sedikit
prasat tangan yang ekstensif.
5.
Persalinan bahu dan badan sama seperti
pada presentasi sefalik lainnya.
6.
Meminta agar perawat praktisi anak/
neonatus hadir pada saat persalian. Jika terdapat edema leher (trakea), hidung,
mulut yang luas, fungsi pernapasan dapat dalam kondisi bahaya.
7.
Yakinkan orang tua, keluarga dan orang
terdekat pasien bahwa posisi kepala dan leher bayi (leher ekstensi, kepala
jatuh ke belakang), molase kepala yang panjang dan pembengkakan yang besar
serta distorsi gembaran wajah secara normal akan lebih terlihat membaik dalam
satu atau dua hari dan benar-benar hilang dalam beberapa hari.
2.3
Letak Sungsang
Adalah letak memanjang dengan
bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong). Angka kejadiannya
kurang lebih 3 % dari kehamilan. Letak sungsang dibagi menjadi :
- Letak
bokong murni : presentasi bokong murni, dalam bahasa inggris “ Frank
breech”. Bokong saja yang menjadi bagian depan, sedangkan kedua tungkai
lurus ke atas.
- Letak
bokong kaki : presentasi bokong kaki disamping bokong teraba kaki, dalam
bahasa Inggris “ complete breech”. Disebut letak bokong kaki sempurna jika
disamping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja.
- Letak
lutut: presentasi lutut
- Letak
kaki : presentasi kaki, dalam bahasa inggris kedua letak yang terakhir ini
disebut “ Incomplete breech presentation”.
Bergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau
hanya teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut dapat dibagi
menjadi letak kaki atau lutut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak
sempurna.
Dari
letak-letak ini, letak bokong murni paling sering dijumpai. Punggung biasanya
terdapat kiri depan. Frekuensi letak sungsang lebih tinggi pada kehamilan muda
dibandingkan dengan kehamilan aterm dan lebih banyak pada multigravida dari
pada primigravida.
2.3.1
Diagnosis
Terjadi jika bokong dengan atau
kaki merupakan bagian terendah janin. Ada tiga macam presentasi bokong : bokong
sempurna, bokng murni , dan bokong kaki. Pada pemeriksaan abdomen kepala teraba
di bagian atas, bokong pad adaerah pelvis. Auskultasi menunjukan bahwa DJJ
lokasinya lebih tinggi dari pada yang di harapkan dengan presentasi vertex.
Pada pemeriksaan vagina teraba bokong atau kaki. Presentasi bokong sempurna
terjadi jika kedua kaki mengalami fleksi pada panggul dan lutut. Presentasi
bokong murni terjadi jika kedua kaki mengalami fleksi pada panggul dan ekstensi
pada lutut. Presentasi kaki terjadi jika sebuah kaki mengalami ekstensi pada
panggul dan lutut.
Pergerakan
anak teraba oleh si ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat, dan ibu sering
merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. Pada palpasi, akan teraba
bagian keras, bundar, dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat
diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang
berlawanan. Di atas simfisis, teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.
Bunyi
jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat. Jika pembukaan sudah
besar, pada pemeriksaan dalam teraba 3 tonjolan tulang yaitu kedua tubera ossis
ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang
yang meruncing dengan deretan prosesus spinosus di tengah-tengah tulang
tersebut. Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia
anak, tetapi jenis kelamin anak hanya dapat ditentukan jika edema tidak terlalu
besar.
Bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak
muka jika caput succedanum besar, muka dapat disangka karena kedua tulang pipi
dapat menyerupai tubera assis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum yang
menyerupai deretan prossesus spinosus yang disebut Krista sakralis media.
Perbedaan
kaki dan tangan :
- Pada
kaki ada kalkaneus, jadi tiga tonjolan tulang ialah mata kaki dan
kalkaneus. Pada tangan, hanya ada mata di pergelangan tangan.
- Kaki
tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.
- Jari
kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.
2.3.2 Penyebab
1. Prematuritas
karena bentuk rahim relative kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan
kepala relative besar.
2. Hidramanion
karena anak mudah bergerak.
3. Plasenta
previa karena menghalani turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
4. Bentuk
rahim yang abnormal seperti uterus bikornis.
5. Panggul
sempit; walaupun panggul sempit sebagai penyebab letak sungsang masih
disangsikan oleh berbagai penulis.
6. Kelainan
bentuk kepala, yaitu : hidrosefalus dan ansefalus karena kepala sesuai dengan
bentuk pintu atas panggul.
2.3.3 Mekanisme
persalinan :
Garis paha masuk serong ke dalam pintu atas panggul.
Pantat depan memutar ke depan setelah mengalami rintangan dati otot-otot dasar
panggul. Dengan demikian, dapat terjadi latero fleksi badan untuk menyesuaikan
diri dengan panggul. Pantat depan tampak lebih dahulu pada vulva dan dengan
trokanter depan sebagai hipomoklion dan laterofleksi dari badan lahirlah pantat
belakang pada pinggir depan perineum disusul dengan kelahiran pantat depan.
Setelah
bokong lahir, terjadi putaran paksi luar agar punggung berputar sedikit ke
depan sehingga bahu dapat masuk pintu atas panggul dalam ukuran serong dari
pintu atas panggul. Sesudah bahu turun, terjadilah putaran paksi dari bahu
sampai ukuran bisakromial dalam ukuran muka belakang dari pintu bawah panggul.
Oleh karena itu, punggung berputar lagi ke samping.
Pada
saat bahu akan lahir, kepala dalam keadaan fleksi masuk pintu atas panggul
dalam ukuran melintang pintu atas panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi
sedemikian rupa sehingga kuduk terdapat di bawah simfisis dan dagu sebelah
belakang. Berturut-turut lahir dari perineum, seperti : dagu, mulut, hidung,
dahi, dan belakang kepala.
Prognosis
Bagi ibu pada letak sungsang tak banyak berbeda
dengan prognosis pada letak kepala; mungkin rupture perineum lebih sering
terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak dengan letak sungsang, lebih buruk
terutama jika anaknya besar daripada kematian anak letak kepala. Kematian anak
kurang lebih 14 %. Jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak
dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak
kepala.
Penyebab kematian anak
pada letak sungsang :
1. Setelah
pusat lahir, kepala anak mulai masuk ke dalam rongga panggul sehingga tali
pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus
lahir dalam 8 menit, sesudah pusat lahir supaya anak dapat lahir dengan
selamat.
2. Pada
letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan
cepat.
3. Dapat
terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.
4. Pada
letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat membumbung karena bagian depan
anak kurang baik menutup bagian bawah rahim.
Selain
itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi karena mungkin terjadi fraktur dari
humerus atau klavikula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan karena
tekanan atau tarikan pada pleksus brakhialis pada waktu melahirkan kepala
dengan cara Mauriceau.
2.3.4 Terapi
Yang paling penting ialah usaha untuk memperbaiki
letak anak dalam kehamilan sebelum persalinan terjadi dengan melakukan versi
luar. Hendaknya versi luar sudah dicoba pada bulan ke-7. Versi luar masih dapat
diusahakan pada penderita in partu dengan syarat sebagai berikut :
1. Pembukaan
kurang daro 3-4 cm
2. Ketuban
masih utuh
3. Bokong anak masih bisa dibebaskan.
Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkin ada
factor-faktor seperti kelainan bentuk rahim
atau tali pusat pendek. Jika dipaksakan, dapat terjadi kerusakan pada
anak atau solution plasenta. Versi luar seringkali gagal bila plasenta terletak
di depan.
Persiapan
teknik versi luar :
1. Kandung
kencing harus kosong
2. Pasien
ditidurkan terlentang
3. Bunyi
jantung anak diperiksa dahulu ( jika BJA buruk versi dibatalkan)
4. Kaki
dibengkokan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor. Dengan
cara :
-
Mobilisasi : bokong dibebaskan dulu
-
Sentralisasi : kepala dan bokong anak
dipegang dab didekatkan satu sama lain hingga badan anak membulat sehingga
lebih mudah diputar.
-
Versi : anak diputar sehingga kepala
anak terdapat dibawah; arah pemutaran hendaknya kea rah yang mudah yang paling
sedikit tahannannya. Jika ada pilihan, diputar kea rah perut anak supaya tidak
terjadi defleksi dan anak tidak menunggangi tali pusat.
Setelah versi berhasil, bunyi jantung anak diperiksa
lagi dan jika bunyi jantung anak buruk, anak diputar lagi ke letak semula. Kesukaran
pada versi luar tidak selalu berhasil dan sekali-kali tidak boleh dipaksakan,
misalnya dengan member narcosis supaya dinding perut kendor.
Kesukaran
pada versi luar dapat disebabkan oleh :
1. Dinding
perut tegang, seperti pada primigravida
2. Perasaan
takut atau nyeri
3. Anak
dalam letak bokong murni
4. Tali
pusat pendek
5. Kelainan
rahim, seperti uterus bikornis, subseptus atau karena mioma, dn lain-lain.
6. Implantasi
plasenta di depan.
Bahaya versi luar ialah solution plasenta, rupture
uteri, dan letak defleksi. Oleh Karen a itu, versi luar tidak boleh dipaksakan.
Kontra
indikasi versi luar yaitu :
a. Tekanan
darah yang tinggi karena mudah terjadi solution plasenta
b. Jika
ada luka parut pada dinding rahim, seperti bekas secio sessaria atau
lukavenekluasi mioma.
c. Pada
panggul sempit absolute
d. Pada
kehamilan ganda
e. Pada
hidramnion karena sukar dilakukan dan mudah berputar kembali
f. Pada
hidrosefalus
g. Pada
perdarahan antepartum karena mungkin menimbulkan perdarahan baru.
h. Bunyi
jantung anak yang buruk
Pimpinan persalinan :
Letak sungsang biasanya lahir spontan, karena itu
jangan terlalu lekas bertindak. Penolong bersifat konservatif sampai pusat
lahir tali pusat dilonggarkan dan anak harus lahir 8 menit setelah pusat lahir.
Indikasi
waktu setelah pembukaan lengkap, biasanya lebih pendek dibandingkan dengan
letak kepala. Pada prinsipnya, persalinan letak sungsang harus lancar. Bila persalinan
kurang lancar dan turunnya bagian terendah sudah memungkinkan, dilakukan manual
aid untuk mempercepat anak lahir. Bila belum memungkinkan, dilakukan seksio
sesarea.
Pertolongan persalinan dengan letak sungsang dapat
dibagi sebagai berikut:
1. Pertolongan
pada kelahiran spontan
2. Ekstraksi
parsial (sebagian) atau manual aid
3. Ekstraksi
total
4. Seksio
sesarea
Persalinan
spontan
Persalinan letak sungsang mengandung resiko kematian
janin yang lebih besar daripada letak kepala. Persalinan pervaginam harus lancar
jalannya. Dalam upaya untuk menghindarkan kematian perinatal di RSHS,
persalinan spontan pervaginam hanya
dilakukan bila taksiran berat badan anak pada primipara kurang dari 3500 gram
dan pada multipara kurang dari 4000 gram serta tidak ada penyulit lain. Bila
syarat-syarat ini tidak terpenuhi, langsung dilakukan secio sesarea. Biasanya
ditolong secara brancht. Pada primigravida selalu didahului dengan episiotomi.
Pada
pertolongan secara brancht setelah bokong anak lahir, bokong diangkat ke atas
searah dengan punggung anak supaya badan anak searah dengan paksi jalan lahir
dan tidak dilakukan tarikan. Teksik pertolongan secara brancht pertolongan
dimulai setelah bokong anak lahir. Bokong dipegang dengan dua tanga sedemikian
rupa hingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkat paha dan 4 jari-jari
lainnya pada permukaan bokong.
Jika
kaki sudah lahir seperti pada letak bokong kaki, letak lutut, dan letak kaki;
bokong dipegang sedemikian rupa hingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha
dan jari lainnya menggenggam bokong.
Bokong
ini dibawa ke atas, ke arah perut ibu dan sedikit ke kiri atau ke kanan sesuai
dengan letak punggung anak: sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena
dengan tarikan lengan dapat menjungkit. Bokong ini terus dibawa ke atas ke arah
perut ibu sampai kepala lahir. Keuntungan dari pertolongan secara Bracht ialah
bahwa tangan sama sekali masuk ke dalam jalan lahir, yang memperkecil
kemungkinan infeksi.
Ekstraksi
parsial (manual aid)
Biasanya
letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru
timbul pada kelahiran bahu. Jika pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan,
misalnya karena his lemah atau karena rintangan bahu, kita tidak boleh menunggu
terlalu lama karena pada saat ini kepala mulai masuk kedalam rongga panggul dan
tali pusat akan tertekan di antara kepala dan dinding panggul hingga anak harus
dilahirkan dalam kurun waktu kurang lebih 8 menit setelah pusat lahir. Dalam
hal ini, untuk melahirkan anak kita pergunakan ekstraksi parsial atau manual
aid. Ekstraksi disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir.
Teknik
ekstraksi parsial ; paggul dipegang sedemikian rupa hingga ibu jari
berdampingan pada os sakrum, kedua jari telunjuk pada krista iliaka, dan jari
lainnya menggenggam bokong pada pangkal paha. Kemudian dilakukan tarikan ke
bawah ke arah kaki penolong sampai ada rintangan.
Pada
saat ini, kita dapat melahirkan bahu dengan 2 cara, yaitu ;
1. Cara
klasik (cara Deventer)
2. Cara
Muller
Bila pada saat terjadi kesulitan bahu masih tinggi
yang diketahui dari adanya ujung distal skapula di bawah simfisis,
lengandilahirkan dengan cara klasik. Dalam hal ini kita lahirkan belakang dulu.
Untuk itu, kita akan masukkan tangan yang sesuai dengan tangan anak yang akan
dilahirkan ( misalnya, tangan kiri anak dilahirkan dengan tangan kiri penolong)
untuk memperluas daerah yang akan dimasuki dan tangan penolong yang lainnya
memegang kedua kaki anak dengan jari telunjuk di antara kedua neonatus internus
kaki anak serta jari-jari lainnya menggenggam kedua kaki tersebut.
Kaki
ini dibawa ke atas ke arah yang berlawanan dengan bahu yang akan dilahirkan (
misalnya , lengan ada di kanan belakang maka kaki dibawa ke kiri depan). Jari
telunjuk dan jari tengah tangan penolong menyusuri punggung anak dan skapula
anak hingga ke lengan atas akan dilahirkan sampai lipatan siku, kemudian kedua
jari penolong tadi diletakkan sejajar dengan lengan dan bekerja sebagai spalk.
Setelah itu, lipat siku ditekan sedemikian rupa dan lengan anak digerakan
dengan bantuan kedua jari yang bekerja sebagai spalek tadi sedemikian rupa
hingga seolah-olah anak itu menghapus mukanya, menyusuri dadanya, dan akhirny a
lengan dan bahu lahir.
Untuk
melahirkan bahu depan, kaki anak dipindahkan ke tangan yang lain dan dibawa ke
kanan belakang ke arah yang berlawanan dengan tempat dimana bahu depan ( bahu
kanan anak terletak di kiri deppan) dan kemudian lengan depan dilahirkan
sebagaimana kita melahirkan lengan belakang. Setelah kedua bahu lahir, kepala
anak dilahirkan secara Mauriceau.
Tangan
yang masuk ialah tangan yang berhadapan dengan perut anak. Mula-mula tangan
luar menggenggam kaki dengan jari telunjuk di antara kedua kaki dan mengangkat
kaki tinggi ke atas.
Sekarang
tangan dalam masuk dan jari telunjuk dimasukkan ke dalam mulut atau jari tengah
dan jari telunjuk ditempatkan pada fosa kanina. Maksud jari ini ialah untuk
mempertahankan fleksi dan untuk memutar dagu anak ke belakang apabila dilakukan
tarikan pada anak, bukan untuk menarik. Badan anak sekarang diturunkan hingga
menunggang lengan dalam tadi.
Tangan
luar menggenggam leher anak sedemikian rupa hingga leher anak terdapat antara
jari telunjuk, jari tengah, dan jari-jari lainnya yang terletak pada pundak.
Tangan
luar melakukan tarikan ke arah bawah dan tangan dalam memutar dagu ke belakang
sampai suboksiput terdapat di bawah simfisis. Kemudian badan anak dibawa ke
atas ke arah perut ibu sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung
dahi, dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior.
Jika
kepala anak sulit dilahirkan, dianjurkan perasat De Lee, yaitu dipasang
spekulum pada dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah supaya hidung dan
mulut anak bebas dan anak dapat bernafas walaupun kepala belum lahir.
Pada
cara Muller, lengan depan dilahirkan lebih dulu kemudian lengan belakang. Cara
ini dilakukan bila terjadi kesulitan melahirkan bahu pada saat bahu depan sudah
berada di bawah simfisis.
Keuntungan
cara Muller ialah bahwa jari tidak jauh masuk ke dalam jalan lahir hingga
kemungkinan infeksi kurang, tetapi metode klasik lebih berhasil pada bahu yang
sulit lahir karena rongga sakrum lebih luas. Oleh karena itu cara Muller
dipergunakan jika bahu terhenti di pintu bawah panggul, sedangkan cara klasik
dipergunakan jika bahu masih tinggi.
Jika
kepala sukar lahir dengan cara Mauriceau, untuk menghindarkan kerusakan tulang
leher anak dan trauma pada pleksus brhakialis, lebih baik kita pergunakan
forseps Piper.
Ekstrasi total
Dahulu
dikenal ekstraksi pada bokong dan ekstraksi pada kaki, namun karena angka
kesakitan dan angka kematian anak tinggi maka cara ini sudah dihilangkan
Insisi duhrsen
Tindakan
ini dilakukan dalam keadaan darurat, yakni bila kepala anak tersangkut akibat
pembukann yang belum lengkap. Pada keadaan ini, bokong dan badan sebagai bagian
lunak sudah lahir dan dapat melewati pembukaan yang belum lengkap, namun kepala
sebagai bagian yang keras tidak dapat. Dibuat insisi pada serviks pada jam
10.00, jam 02.00, dan jam 06.00. kemudian setelah kepala anak lahir, dijahit
kembali.
Penyulit
yang mungkin timbul adalah ruptura uteri, akibat meluasnya sayatan pada serviks
ke atas.
Untuk
menghindari penyulit persalinan di atas, upayakan untuk tidak memecahkan
ketuban pada letak sungsang bila pembukaan belum lengkap.
Seksio sesarea
Persalinan pada letak sungsang harus lancar.
Indikasi untuk seksio sesarea, antara lain : panggul sempit, besarnya anak (
lebih dari sama dengan 3500 gram pada primi dan lebih dari sama dengan 4000
gram pada multi) atau tali pusat yang membubung.
Embriotomi
Dilakukan dengan perforasi melalui foramen magnum
bila terjadi kematian janin akibat arrest of the after coming head karena
panggul sempit. Dengan keluarnya jaringan otak, volume kepala menjadi lebih
kecil sehingga kepala dapat lahir dengan mudah.
Pelahiran bayi dengan presentasi bokong
Bidan harus tahu cara menangani pelahiran bayi
dengan presentasi bokong karena ada kemungkinan bahwa suatu saat akan timbul
situasi yang tidak diharapkan atau darurat, bahkan di pusat pelayanan medis,
ketika wanita dengan presentasi bokong mungkin menjadi objek kompetisi di
antara residen obstetric untuk tujuan pengajaran dan pembelajaran.
Pelahiran
bokong darurat sebaiknya tidak disebabkan tidak ada diagnosis oleh bidan yang
merawat wanita selama periode antepartal atau selama persalinan. Pelahiraan presentasi bokong yang
diperkirakan dan direncanakan oleh bidan harus selalu melibatkan kolaborasi
yang dekat dengan dokter dan harus dapat dengan cepat menghubungi dokter. Hal
ini penting karena ada masalah potensial dalam pelahiran bokong : kesulitan
persalinan setelah melahirkan kepala dan perlunya tindakan resisutasi yang
lebih ekstensif pada bayi baru lahir.
Bidan
memfasilitasi mekanisme persalinan presentasi bokong, mengintip prinsip
noninvestasi selama kemajuan dapat terlihat, dan melakukan manipulasi ekstrasi
manual bila diindikasikan. Karena terdapat hubungan langsung antara mekanisme
persalinan dan prasat tangan untuk pelahiran bokong.
Daerah
pemilihan secara acak pada janin untuk menentukan posisi dalam presentasi
bokong adalah sacrum. Diameter janin yang digunakan untuk menentukan hubungan
bayi dengan diameter pelvis ibu adalah diameter bitrokanterik di ujung atas
femur yang diukur pada ketinggian sendi panggul(asetabulum). Akan membantu
memvisualisasi mekanisme persalinan jika anda ingat bahwa pelahiran bokong,
pelahiran bahu, dan pelahiran kepala terjadi berturut-turut, dalam ukuran
tersebut. Sebelum pelahiran yang sebenarnya dimulai, hal-hal berikut harus
terjadi :
1. pemeriksaan
abnomen yang hati-hati, atau jika perlu, sonografi atau sinar-X untuk menyingkirkan
hipertensi kepala, hidrosefalus, atau bokong kaki atau bokong lutut.
2. dilatasi
serviks lengkap
3. eliminasi
setiap pertanyaan mengenai keadekuatan pelvis
4. pengosongan
kandung kemih
5. pemotongan
episiotomy jika anda memutuskan bahwa hal itu perlu dilakukan. Apakah wanita
memerlukan episiotomy tergantung pada perkiraan berat janin dan relaksasi
perineum. Jika episiotomy dilakukan, berikan anestesi local dan pilih tipe
insisi yang akan memberikan anda ruang paling besar untuk manipulasi. Anda
dapat melakukan episiotomy kapanpun selama pelahiran, bahkan setelah bokong
dilahirkan, jika anda memerlukan ruang tambahanuntuk menyelesaikan kelahiran.
6. tentukan
efektifitas upaya mendorong ibu.
7. persiapan
untuk upaya resusitasi bayi baru lahir dalam skala lengkap.
8. wanita
harus diatur posisi yang memungkinkan banyak ruang untuk fleksi lateral dan
penarikan ke bawah, yaitu wanita sebaiknya berada pada posisi litotomi dengan
penyangga kaki atau tepi tempat tidur.
9. dokter
tempat berkonsultasi seharusnya telah diberi tahu dan sebaliknya juga hadir
atau segera datang jika dibutuhkan.
Jika ini
merupakan situasi darurat di rumah sakit dan anda membantu persalinan wanita
yang belum pernah anda temuai sebelum itu tidak ada waktu untuk melakukan
pemeriksaan, tindakan pertama anda sebaiknya menginformasikan kepada staf
keperawatan yang bertugas mengenai situasi yang terjadi dan meminta selain
panggilan segera untuk menghubungi dokter, sebaiknya dokter anestesi, atau
perawat anestesi dan perawat kliis pediatric atau neonatus juga di hubungi
untuk bersiap sewaktu-waktu diperlukan.
2.4
Letak Lintang
Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus
atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang bahu menjadi
bagian terendah yang di sebut presentasi bahu atau disebut presentasi akromion.
Jika punggung terdapat di sebelah depan di sebut dorso anterior dan jika di
belakang dissebut dorso posterior.
Penyebab
yang terpenting ialah :
1.
Dinding perut yang kendur, seperti pada
multi paritas
2.
Kesempitan panggul
3.
Plasenta previa
4.
Prematuritas
5.
Kelainan bentuk rahim, seperti uterus
arkuatus
6.
Mioma uteri
7.
Kehamilan ganda
2.4.1 Diagnosis
Letak lintang terjadi jika sumbu panjang janin
terletak melintang. Bahu merupakan bagian yang menjadi presentasi. Pada
pemeriksaan abdomen sumbu panjang janin teraba melintang, tidak teraba bagian
besar (kepala / bokong) pada simfisis pubis. Kepala biasanya teraba di daerah
pinggang. Pada pemeriksaan vagina, dapat teraba bahu, tetapi tidak selalu.
Lengan dapat mengalami prolaps dan siku, lengan atau tangan dapt teraba di
vagina
Pada inspeksi tampak bahwa perut melebar ke samping
dan pada kehamilan cukup bulan \, fundus uteri lebih rendah dari biasa hanya
beberapa jari diatas pusat. Pada palpasi ternyata bahwa fundus uteri maupun
bagian bawah rahim kosong, sedangkan bagian-bagian besar (kepala dan bokong)
teraba di samping kiri dan kanan diatas fosa iliaka.
Jika tahanan terbesar teraba di sebelah depan,
punggung ada di sebelah depan. Sebaliknya jika teraba tonjolan-tonjolan, ini
disebabkan oleh bagian-bagian kecil sehingga punggung terdapat di sebelah
belakang. Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks
sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar, akan
teraba scapula dan pada pihak yang bertentangan dengan scapula, akan teraba
klavikula.
2.4.2 Mekanisme Persalinan
Ada kalanya anak yang pada permulaan persalinan
dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini
disebut versio spontanea. Versio spontanea hanya mungkin jika ketuban masih
utuh. Anak yang menetap dalam letak lintang pada umumnya tidak dapat lahir
spontan, kecuali anak yang kecil atau anak yang mati dan sudah mengalami
maserasi dapat lahir secara spontan.
Dalam kala
satu dan dua anak ditekan dan badan anak melipat sedemikian rupa sehingga
kepala anak mendekati permukaan ventral tubuh anak, akibatnya ukuran melintang
berkurang sehingga bahu dapat masuk kedlam rongga panggul. Setelah ketuban
pecah, bahu didorong kedalam rongga panggul dan lengan yang bersangkutan
biasanya menumbung. Akan tetapi, tidak lama kemudian kemajuan bagian depan ini
terhenti.
Rahim menambah kekuatan kontraksi untuk mengatasi
rintangan dan berangsur terjadilah lingkaran retraksi yang patologis. Jika
keadaan ini dibiarkan, terjadilah rupture uteri atau his menjadi lemah karena
otot rahim kacapaian dan timbulah infeksi intra uterin sampai terjadinya
tympania uteri. Dalam hal ini, kepala tertekan kedalam perut anak dan
seterusnya anak lahir dalam keadaan terlipat atau conduplicatio corpora.
Yang paling dulu tampak dalam vulva adalah daerah
dada dibawah bahu, kepala dan torak melalui rongga panggul bersamaan. Cara lain
yang memungkinkan kelahiran spontan dalam letak lintang adalah evolution
spontanea, walaupun jarang sekali terjadi.
Evolution
spontanea ada 2 variasi, yaitu :
1.
Mekanisme dari douglas.
2.
Mekanisme dari denman.
Karena his ynag kuat, bahu turun dan kepala tertahan
pada ramus superior osis pubis hingga leher teregang. Akhirnya bahu sampai
dibawah arkus pubis. Pada saat ini terjadi laterofleksi dari tulang belakang. Pada
modus douglas, laterofleksi terjadi kebawah dan pad atulang pinggang bagian
atas maka setelah bahu lahir, lahirlah sisi toraks, perut, bokong, dan akhirnya
kepala. Pada modus denman, laterofleksi terjadi keatas dan pada tulang pinggang
bagian bawah maka setelah bahu lahir, lahirlah bokong baru, kemudian dada dan
kepala.
Prognosis
Letak lintang merupakan letak yang tidak mungkin
lahir spontan dan berbahaya untuk ibu maupun anak. Biarpun bisa lahir spontan
anakny akan lahir mati. Penyebab kematian bayi ialah prolapsus funikuli dan
asfksia karena kontraksi rahim terlau kuat. Juga tekukan leher yang kuat dapat
menyebabkan kematian. Prognosis bayi sangat bergantung pada saat pecahnya
ketuban. Selama ketuban masih utuh, bahaya bagi anak dan ibu relative kecil.
Oleh karena itu, kita harus berusaha supaya ketuban selama mungkin utuh
misalnya :
1. Melarang
pasien mengejan.
2. Pasien
dengan anak yang melintang tidak dibenarkan berjalan-jalan.
3. Tidak
diberi obat augmentasi his.
4. Jangan
dilakukan pemeriksaan dlam keculai di rumah sakit
Setelah
ketuban pecah, bahayanya bertambah karena :
1. Dapat
terjadi letak lintang kasip jika pembukaan sudah lengkap.
2. Anak
dapat mengalami asfiksia karena gangguan sirkulasi utero plasenta.
3. Tali
pusat dapat menumbung.
4. Bahaya
infeksi bertambah.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar