LETAK SUNGSANG

Definisi Letak Sungsang

Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong). Angka kejadiannya kurang lebih 3 % dari kehamilan. Letak sungsang dibagi menjadi :

1. Letak bokong murni : presentasi bokong murni, dalam bahasa inggris “ Frank breech”. Bokong saja yang menjadi bagian depan, sedangkan kedua tungkai lurus ke atas.
2. Letak bokong kaki : presentasi bokong kaki disamping bokong teraba kaki, dalam bahasa Inggris “ complete breech”. Disebut letak bokong kaki sempurna jika disamping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja.
3. Letak lutut: presentasi lutut
4. Letak kaki : presentasi kaki, dalam bahasa inggris kedua letak yang terakhir ini disebut “ Incomplete breech presentation”.

Bergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut dapat dibagi menjadi letak kaki atau lutut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak sempurna.

Dari letak-letak ini, letak bokong murni paling sering dijumpai. Punggung biasanya terdapat kiri depan. Frekuensi letak sungsang lebih tinggi pada kehamilan muda dibandingkan dengan kehamilan aterm dan lebih banyak pada multigravida dari pada primigravida.

2.2  Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

2.3  Diagnosis

Pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat, dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. Pada palpasi, akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis, teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.

Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat. Jika pembukaan sudah besar, pada pemeriksaan dalam teraba 3 tonjolan tulang yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum, sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan prosesus spinosus di tengah-tengah tulang tersebut. Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak, tetapi jenis kelamin anak hanya dapat ditentukan jika edema tidak terlalu besar.

Bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput succedanum besar, muka dapat disangka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera assis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum yang menyerupai deretan prossesus spinosus yang disebut Krista sakralis media.

Perbedaan kaki dan tangan :

1. Pada kaki ada kalkaneus, jadi tiga tonjolan tulang ialah mata kaki dan kalkaneus. Pada tangan, hanya ada mata di pergelangan tangan.
2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut.
3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.

2.4    Penyebab

1.      Prematuritas karena bentuk rahim relative kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala relative besar.

2.      Hidramanion karena anak mudah bergerak.

3.      Plasenta previa karena menghalani turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.

4.      Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bikornis.

5.      Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai penyebab letak sungsang masih disangsikan oleh berbagai penulis.

6.      Kelainan bentuk kepala, yaitu : hidrosefalus dan ansefalus karena kepala sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.

2.5    Mekanisme persalinan :

Garis paha masuk serong ke dalam pintu atas panggul. Pantat depan memutar ke depan setelah mengalami rintangan dati otot-otot dasar panggul. Dengan demikian, dapat terjadi latero fleksi badan untuk menyesuaikan diri dengan panggul. Pantat depan tampak lebih dahulu pada vulva dan dengan trokanter depan sebagai hipomoklion dan laterofleksi dari badan lahirlah pantat belakang pada pinggir depan perineum disusul dengan kelahiran pantat depan.

            Setelah bokong lahir, terjadi putaran paksi luar agar punggung berputar sedikit ke depan sehingga bahu dapat masuk pintu atas panggul dalam ukuran serong dari pintu atas panggul. Sesudah bahu turun, terjadilah putaran paksi dari bahu sampai ukuran bisakromial dalam ukuran muka belakang dari pintu bawah panggul. Oleh karena itu, punggung berputar lagi ke samping.

            Pada saat bahu akan lahir, kepala dalam keadaan fleksi masuk pintu atas panggul dalam ukuran melintang pintu atas panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi sedemikian rupa sehingga kuduk terdapat di bawah simfisis dan dagu sebelah belakang. Berturut-turut lahir dari perineum, seperti : dagu, mulut, hidung, dahi, dan belakang kepala.

Prognosis

Bagi ibu pada letak sungsang tak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala; mungkin rupture perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak dengan letak sungsang, lebih buruk terutama jika anaknya besar daripada kematian anak letak kepala. Kematian anak kurang lebih 14 %. Jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak kepala.

Penyebab kematian anak pada letak sungsang :

1.      Setelah pusat lahir, kepala anak mulai masuk ke dalam rongga panggul sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit, sesudah pusat lahir supaya anak dapat lahir dengan selamat.

2.      Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.

3.      Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.

4.      Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat membumbung karena bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim.

Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi karena mungkin terjadi fraktur dari humerus atau klavikula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan karena tekanan atau tarikan pada pleksus brakhialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau.

2.6       Terapi

Yang paling penting ialah usaha untuk memperbaiki letak anak dalam kehamilan sebelum persalinan terjadi dengan melakukan versi luar. Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal, atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal.

Tergantung pada bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi sefalik atau podalik. Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar merupakan tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen, sementara pada versi dalam, seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri. Hendaknya versi luar sudah dicoba pada bulan ke-7. Versi luar masih dapat diusahakan pada penderita in partu dengan syarat sebagai berikut :

1.      Pembukaan kurang dari 3-4 cm

2.      Ketuban masih utuh

3.       Bokong anak masih bisa dibebaskan

Indikasi Versi Luar

Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi kepala dapat dicoba lewat manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran panggul. Versi luar dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang sering berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari peningkatan angka mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin melintang, perubahan presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan seksio sesarea, kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel.

Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk berhasil jika :

(1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul

(2) cairan ketuban masih terdapat dalam jumlah yang normal

(3) posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang

(4) pasien tidak gemuk.

Denyut jantung janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga dokter bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau ada, alat sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan mengakibatkan pemakaian tenaga yang tidak semestinya.
Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses persalinan berlangsung. Akan tetapi versi luar jarang berhasil kalau serviks sudah mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah.

Versi luar tidak boleh dipaksakan karena mungkin ada faktor-faktor seperti kelainan bentuk rahim  atau tali pusat pendek. Jika dipaksakan, dapat terjadi kerusakan pada anak atau solution plasenta. Versi luar seringkali gagal bila plasenta terletak di depan.

Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah:

1) panggul sempit

2) perdarahan antepartum

3) hipertensi

4) hamil kembar

5) plasenta previa.

Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Pada penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.

Persiapan teknik versi luar :

1.      Kandung kencing harus kosong

2.      Pasien ditidurkan terlentang

3.      Bunyi jantung anak diperiksa dahulu ( jika BJA buruk versi dibatalkan)

4.      Kaki dibengkokan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor. Dengan cara :

a.       Mobilisasi : bokong dibebaskan dulu

b.      Sentralisasi : kepala dan bokong anak dipegang  didekatkan satu sama lain hingga badan anak membulat sehingga lebih mudah diputar.

c.       Versi : anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah; arah pemutaran hendaknya kea rah yang mudah yang paling sedikit tahannannya. Jika ada pilihan, diputar ke arah perut anak supaya tidak terjadi defleksi dan anak tidak menunggangi tali pusat.

Setelah versi berhasil, bunyi jantung anak diperiksa lagi dan jika bunyi jantung anak buruk, anak diputar lagi ke letak semula. Kesukaran pada versi luar tidak selalu berhasil dan sekali-kali tidak boleh dipaksakan, misalnya dengan member narcosis supaya dinding perut kendor.

Kesukaran pada versi luar dapat disebabkan oleh :

1.      Dinding perut tegang, seperti pada primigravida

2.      Perasaan takut atau nyeri

3.      Anak dalam letak bokong murni

4.      Tali pusat pendek

5.      Kelainan rahim, seperti uterus bikornis, subseptus atau karena mioma, dan lain-lain

6.      Implantasi plasenta di depan

Bahaya versi luar ialah solution plasenta, rupture uteri, dan letak defleksi. Oleh Karena itu, versi luar tidak boleh dipaksakan.

Kontra indikasi versi luar yaitu :

a.       Tekanan darah yang tinggi karena mudah terjadi solution plasenta

b.      Jika ada luka parut pada dinding rahim, seperti bekas secio sessaria atau lukavenekluasi mioma.

c.       Pada panggul sempit absolute

d.      Pada kehamilan ganda

e.       Pada hidramnion karena sukar dilakukan dan mudah berputar kembali

f.       Pada hidrosefalus

g.      Pada perdarahan antepartum karena mungkin menimbulkan perdarahan baru.

h.      Bunyi jantung anak yang buruk

Versi Dalam

Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong.

Indikasi Versi Dalam

Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa indikasi untuk dilakukannya versi dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma yang serius pada janin dan ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala.

Pimpinan persalinan :

Letak sungsang biasanya lahir spontan, karena itu jangan terlalu lekas bertindak. Penolong bersifat konservatif sampai pusat lahir tali pusat dilonggarkan dan anak harus lahir 8 menit setelah pusat lahir.

            Indikasi waktu setelah pembukaan lengkap, biasanya lebih pendek dibandingkan dengan letak kepala. Pada prinsipnya, persalinan letak sungsang harus lancar. Bila persalinan kurang lancar dan turunnya bagian terendah sudah memungkinkan, dilakukan manual aid untuk mempercepat anak lahir. Bila belum memungkinkan, dilakukan seksio sesarea.

            Pertolongan persalinan dengan letak sungsang dapat dibagi sebagai berikut :

1.      Pertolongan pada kelahiran spontan

2.      Ekstraksi parsial (sebagian) atau manual aid

3.      Ekstraksi total

4.      Seksio sesarea

Persalinan spontan

Persalinan letak sungsang mengandung resiko kematian janin yang lebih besar daripada letak kepala. Persalinan pervaginam harus lancar jalannya. Dalam upaya untuk menghindarkan kematian perinatal di RSHS, persalinan spontan pervaginam  hanya dilakukan bila taksiran berat badan anak pada primipara kurang dari 3500 gram dan pada multipara kurang dari 4000 gram serta tidak ada penyulit lain. Bila syarat-syarat ini tidak terpenuhi, langsung dilakukan secio sesarea. Biasanya ditolong secara brancht. Pada primigravida selalu didahului dengan episiotomi.

Tahapan persalinan spontan

1.         Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula depan ).disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian yang tidak begitu berbahaya.

2.         Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut.

3.         Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptur tentorium serebelli).

Teknik persalinan spontan

1.      Sebelum melakukan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper.

2.      Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini adalah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.

3.      Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

4.      Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat tegang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu.

5.      Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini adalah:

·           Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.

·           Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi.

·           Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

6.      Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir tali pusat, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.

7.      Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten segera menghisap lendir dan bersamaan dengan itu penolong memotong tali pusat.

8.      Keuntungan

·           Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi.

·           Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

9.      Kerugian

·       5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht.

·       Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

Komplikasi pada persalinan pervaginam

Persalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan talipusat menyentuh pelvis, akan menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali letak sungsang melewati introitus vagina, abdomen, thoraks, lengan dan kepala harus lahir secara tepat. Ini melibatkan persalinan yang sedikit cepat dapat menekan bagian-bagian janin. Pada kehamilan aterm, beberapa pergerakan kepala mungkin sukses melewati jalan lahir. Pada keadaan yang tidak menguntungkan ini, pilihan persalinan pervaginam keduanya tidak memuaskan:

1.         Persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala yang menyusul melewati pelvis ibu, tetapi hipoksia dan asidemia bertambah berat; atau

2.         Persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan, tarikan atau keduanya

Pada fetus preterm, perbedaan antara ukuran kepala dan bokong biasanya lebih besar daripada fetus yang lebih tua. Saat itu, bokong dan ekstremitas bawah fetus preterm akan melewati serviks dan dilahirkan, dan serviks belum berdilatasi cukup untuk melahirkan kepala tanpa trauma. Pada keadaan ini, insisi Duhrssen pada serviks mugkin dapat dilakukan. Walaupun demikian, trauma pada fetus dan ibu mungkin dapat dinilai, dan fetal hipoksia mungkin berbahaya. Robertson dan kawan-kawan ( 1995,1996) mengamati tidak ada perbedaan yang bermakna pada kejadian kepala terperangkap pada persalinan sungsang umur kehamilan 28-36 mingggu atau 24-27 minggu. Mereka juga menemukan tidak ada hubungan kelahiran neonatus yang tidak diinginkan setelah kepala terperangkap. Masalah lain pada mekanisme letak sungsang adalah terperangkapnya lengan di belakang leher. Komplikasi lengan menunjuk ( nuchal arm) sampai 6 persen dari persalinan sungsang pervaginam dan dihubungkan dengan peningkatan mortalitas neonatal ( Cheng and Hanah, 1993 ).

Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil atau bila sungsang tidak dalam posisi bokong murni. Dalam laporan Collea dan kawan-kawan ( 1978 ), insiden pada posisi frank breech sekitar 0.5 perse, yang sesuai dengan 0,4 persen pada presentasi kepala ( Barrett, 1991 ). Sedangkan, insiden prolaps tali pusat pada presentasi kaki adalah 15 persen, dan 5 persen pada letak bokong murni.

Soernes dan Bakke ( 1986) pada pengamatan awal menyatakan bahwa panjang tali pusat umbilikus lebih pendek pada letak sungsang dari keterlibaletak kepala secara signifikan. Lebih lanjut, keterlibatan tali pusat yang melingkar-lingkar pada fetus lebih umum pada letak sungsang ( Spellacy and associates, 1996). Abnormalitas tali pusat ini sepertinya memainkan peran dalam perkembangan janin letak sungsang seperti insiden yang relatif tinggi pola denyut jantung janin yang mencemaskan pada persalinan. Sebagai contoh, Flannagan dan kawan-kawan (1987) menyeleksi 244 wanita dengan letak sungsung yang bervariasi (72 persen adalah frank brech) untuk percobaan persalinan, didapatkan 4 persen kejadian prolaps tali pusat. Fetal distres bukan karena prolaps tali pusat didiagnosa pada 5 persen wanita lainnya yang dipilih untuk persalinan pervaginam. Keseluruhan, 10 persen dari wanita yang dikenali untuk persalinan pervaginam mengalami persalinan sesarean karena berisiko dalam persalinan.

Apgar skor, khususnya pada 1 menit, pada persalinan pervaginam letak sungsang secara umum lebih rendah dari bila dilakukan persalinan sesarean secara elektif (Flanagan dan kawan-kawan,1987). Dengan cara yang sama, nilai asam basa darah tali pusat secara signifikan berbeda untuk persalinan pervaginam. Christian dan Brady (1991) melaporkan bahwa pH darah arteri umbilikus rendah, Pco2 tinggi, dan HCO3 lebih rendah dibandingkan persalinan letak kepala. Socol dan kawan-kawan (1988) menyimpulkan, bagaimanapun, persalinan sesarean meningkatkan Apgar skor tetapi tidak status asm basa. Flanagan dan kawan-kawan (1987) menekankan bahwa kelahiran bayi pada persalinan sungsang tidak diperburuk oleh perbedaan yang signifikan dari Apgar skor atau status asam basa pada kelahiran. Albrechtsen dan kawan-kawan (1997) mengevaluasi percobaan untuk memilih persalinan pervaginam atau sesarean pada letak sungsang. Pada 1212 letak sungsang.

Ekstraksi parsial  (manual aid)

            Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru timbul pada kelahiran bahu. Jika pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan, misalnya karena his lemah atau karena rintangan bahu, kita tidak boleh menunggu terlalu lama karena pada saat ini kepala mulai masuk kedalam rongga panggul dan tali pusat akan tertekan di antara kepala dan dinding panggul hingga anak harus dilahirkan dalam kurun waktu kurang lebih 8 menit setelah pusat lahir. Dalam hal ini, untuk melahirkan anak kita pergunakan ekstraksi parsial atau manual aid. Ekstraksi disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir.

Indikasi

1.         Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala.

2.         Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di Negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin dan pintu atas panggul.

                       

Teknik ekstraksi parsial ; paggul dipegang sedemikian rupa hingga ibu jari berdampingan pada os sakrum, kedua jari telunjuk pada krista iliaka, dan jari lainnya menggenggam bokong pada pangkal paha. Kemudian dilakukan tarikan ke bawah ke arah kaki penolong sampai ada rintangan.

Pada saat ini, kita dapat melahirkan bahu dengan 2 cara, yaitu ;

1.      Cara klasik (cara Deventer)

2.      Cara Muller

Bila pada saat terjadi kesulitan bahu masih tinggi yang diketahui dari adanya ujung distal skapula di bawah simfisis, lengandilahirkan dengan cara klasik. Dalam hal ini kita lahirkan belakang dulu. Untuk itu, kita akan masukkan tangan yang sesuai dengan tangan anak yang akan dilahirkan ( misalnya, tangan kiri anak dilahirkan dengan tangan kiri penolong) untuk memperluas daerah yang akan dimasuki dan tangan penolong yang lainnya memegang kedua kaki anak dengan jari telunjuk di antara kedua neonatus internus kaki anak serta jari-jari lainnya menggenggam kedua kaki tersebut.

       Kaki ini dibawa ke atas ke arah yang berlawanan dengan bahu yang akan dilahirkan ( misalnya , lengan ada di kanan belakang maka kaki dibawa ke kiri depan). Jari telunjuk dan jari tengah tangan penolong menyusuri punggung anak dan skapula anak hingga ke lengan atas akan dilahirkan sampai lipatan siku, kemudian kedua jari penolong tadi diletakkan sejajar dengan lengan dan bekerja sebagai spalk. Setelah itu, lipat siku ditekan sedemikian rupa dan lengan anak digerakan dengan bantuan kedua jari yang bekerja sebagai spalk tadi sedemikian rupa hingga seolah-olah anak itu menghapus mukanya, menyusuri dadanya, dan akhirnya lengan dan bahu lahir.

            Untuk melahirkan bahu depan, kaki anak dipindahkan ke tangan yang lain dan dibawa ke kanan belakang ke arah yang berlawanan dengan tempat dimana bahu depan ( bahu kanan anak terletak di kiri depan) dan kemudian lengan depan dilahirkan sebagaimana kita melahirkan lengan belakang. Setelah kedua bahu lahir, kepala anak dilahirkan secara Mauriceau.

            Tangan yang masuk ialah tangan yang berhadapan dengan perut anak. Mula-mula tangan luar menggenggam kaki dengan jari telunjuk di antara kedua kaki dan mengangkat kaki tinggi ke atas.

            Sekarang tangan dalam masuk dan jari telunjuk dimasukkan ke dalam mulut atau jari tengah dan jari telunjuk ditempatkan pada fosa kanina. Maksud jari ini ialah untuk mempertahankan fleksi dan untuk memutar dagu anak ke belakang apabila dilakukan tarikan pada anak, bukan untuk menarik. Badan anak sekarang diturunkan hingga menunggang lengan dalam tadi.

            Tangan luar menggenggam leher anak sedemikian rupa hingga leher anak terdapat antara jari telunjuk, jari tengah, dan jari-jari lainnya yang terletak pada pundak.

            Tangan luar melakukan tarikan ke arah bawah dan tangan dalam memutar dagu ke belakang sampai suboksiput terdapat di bawah simfisis. Kemudian badan anak dibawa ke atas ke arah perut ibu sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung dahi, dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior.

            Jika kepala anak sulit dilahirkan, dianjurkan perasat De Lee, yaitu dipasang spekulum pada dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah supaya hidung dan mulut anak bebas dan anak dapat bernafas walaupun kepala belum lahir.

            Pada cara Muller, lengan depan dilahirkan lebih dulu kemudian lengan belakang. Cara ini dilakukan bila terjadi kesulitan melahirkan bahu pada saat bahu depan sudah berada di bawah simfisis.

            Keuntungan cara Muller ialah bahwa jari tidak jauh masuk ke dalam jalan lahir hingga kemungkinan infeksi kurang, tetapi metode klasik lebih berhasil pada bahu yang sulit lahir karena rongga sakrum lebih luas. Oleh karena itu cara Muller dipergunakan jika bahu terhenti di pintu bawah panggul, sedangkan cara klasik dipergunakan jika bahu masih tinggi.

            Jika kepala sukar lahir dengan cara Mauriceau, untuk menghindarkan kerusakan tulang leher anak dan trauma pada pleksus brhakialis, lebih baik kita pergunakan forseps Piper.

Untuk melahirkan kepala terdapat beberapa cara yaitu :

·           Mauriceau

Dilakukan bila bayi dilahirkan  secara manual aid atau bila dengan Bracht kepala belum lahir.

Tahap

}  Letakkan badan bayi diatas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah menunggang kuda (untuk penolong kidal meletakkan badan bayi diatas tangan kanan)

a.    Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila

b.   Tangan kanan memegang bahu tengkuk bayi

c.    Minta seorang asisten menekan fundus uteri

d.   Bersamaan dengan adanya his, asisten menekan fundus uteri, penolong melakukan tarikan kebawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu/ mulut.

·           Cunam Piper

       Digunakan kalau pengeluaran kepala bayi dgn Bracht/ Mauriceau gagal

Caranya: tangan dan badan bayi dibungkus kain steril, diangkat ke atas, cunam piper dipasang melintang terhadap panggul dan kepala kemudian ditarik.

Ekstrasi total                                                                           

            Dahulu dikenal ekstraksi pada bokong dan ekstraksi pada kaki, namun karena angka kesakitan dan angka kematian anak tinggi maka cara ini sudah dihilangkan

Insisi duhrsen

            Tindakan ini dilakukan dalam keadaan darurat, yakni bila kepala anak tersangkut akibat pembukann yang belum lengkap. Pada keadaan ini, bokong dan badan sebagai bagian lunak sudah lahir dan dapat melewati pembukaan yang belum lengkap, namun kepala sebagai bagian yang keras tidak dapat. Dibuat insisi pada serviks pada jam 10.00, jam 02.00, dan jam 06.00. kemudian setelah kepala anak lahir, dijahit kembali.

            Penyulit yang mungkin timbul adalah ruptura uteri, akibat meluasnya sayatan pada serviks ke  atas.

            Untuk menghindari penyulit persalinan di atas, upayakan untuk tidak memecahkan ketuban pada letak sungsang bila pembukaan belum lengkap.

Seksio sesarea

Persalinan pada letak sungsang harus lancar. Indikasi untuk seksio sesarea, antara lain : panggul sempit, besarnya anak ( lebih dari sama dengan 3500 gram pada primi dan lebih dari sama dengan 4000 gram pada multi) atau tali pusat yang membubung.

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea sudah tentu merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu persalinan maupun baru di kemudian hari.

Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan per abdominal. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan per vaginam atau harus per abdominam kadang-kadang sukar.

Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus dilahirkan per abdominal, misalnya:

a. Primigravida tua.

b. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby).

c. Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history).

d. Janin besar, lebih dari 3,5 kg-4 kg.

e. Dicurigai adanya kesempitan panggul.

f. Prematuritas.

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan per vaginam atau per abdominam.

Embriotomi

Dilakukan dengan perforasi melalui foramen magnum bila terjadi kematian janin akibat arrest of the after coming head karena panggul sempit. Dengan keluarnya jaringan otak, volume kepala menjadi lebih kecil sehingga kepala dapat lahir dengan mudah.

Pelahiran bayi dengan presentasi bokong

Bidan harus tahu cara menangani pelahiran bayi dengan presentasi bokong karena ada kemungkinan bahwa suatu saat akan timbul situasi yang tidak diharapkan atau darurat, bahkan di pusat pelayanan medis, ketika wanita dengan presentasi bokong mungkin menjadi objek kompetisi di antara residen obstetric untuk tujuan pengajaran dan pembelajaran.

            Pelahiran bokong darurat sebaiknya tidak disebabkan tidak ada diagnosis oleh bidan yang merawat wanita selama periode antepartal atau selama persalinan.  Pelahiraan presentasi bokong yang diperkirakan dan direncanakan oleh bidan harus selalu melibatkan kolaborasi yang dekat dengan dokter dan harus dapat dengan cepat menghubungi dokter. Hal ini penting karena ada masalah potensial dalam pelahiran bokong : kesulitan persalinan setelah melahirkan kepala dan perlunya tindakan resisutasi yang lebih ekstensif pada bayi baru lahir.

            Bidan memfasilitasi mekanisme persalinan presentasi bokong, mengintip prinsip noninvestasi selama kemajuan dapat terlihat, dan melakukan manipulasi ekstrasi manual bila diindikasikan. Karena terdapat hubungan langsung antara mekanisme persalinan dan prasat tangan untuk pelahiran bokong.

            Daerah pemilihan secara acak pada janin untuk menentukan posisi dalam presentasi bokong adalah sacrum. Diameter janin yang digunakan untuk menentukan hubungan bayi dengan diameter pelvis ibu adalah diameter bitrokanterik di ujung atas femur yang diukur pada ketinggian sendi panggul(asetabulum). Akan membantu memvisualisasi mekanisme persalinan jika anda ingat bahwa pelahiran bokong, pelahiran bahu, dan pelahiran kepala terjadi berturut-turut, dalam ukuran tersebut. Sebelum pelahiran yang sebenarnya dimulai, hal-hal berikut harus terjadi :

1.      pemeriksaan abnomen yang hati-hati, atau jika perlu, sonografi atau sinar-X untuk menyingkirkan hipertensi kepala, hidrosefalus, atau bokong kaki atau bokong lutut.

2.      dilatasi serviks lengkap

3.      eliminasi setiap pertanyaan mengenai keadekuatan pelvis

4.      pengosongan kandung kemih

5.      pemotongan episiotomy jika anda memutuskan bahwa hal itu perlu dilakukan. Apakah wanita memerlukan episiotomy tergantung pada perkiraan berat janin dan relaksasi perineum. Jika episiotomy dilakukan, berikan anestesi local dan pilih tipe insisi yang akan memberikan anda ruang paling besar untuk manipulasi. Anda dapat melakukan episiotomy kapanpun selama pelahiran, bahkan setelah bokong dilahirkan, jika anda memerlukan ruang tambahanuntuk menyelesaikan kelahiran.

6.      tentukan efektifitas upaya mendorong ibu.

7.      persiapan untuk upaya resusitasi bayi baru lahir dalam skala lengkap.

8.      wanita harus diatur posisi yang memungkinkan banyak ruang untuk fleksi lateral dan penarikan ke bawah, yaitu wanita sebaiknya berada pada posisi litotomi dengan penyangga kaki atau tepi tempat tidur.

9.      dokter tempat berkonsultasi seharusnya telah diberi tahu dan sebaliknya juga hadir atau segera datang jika dibutuhkan.  

       Jika ini merupakan situasi darurat di rumah sakit dan anda membantu persalinan wanita yang belum pernah anda temuai sebelum itu tidak ada waktu untuk melakukan pemeriksaan, tindakan pertama anda sebaiknya menginformasikan kepada staf keperawatan yang bertugas mengenai situasi yang terjadi dan meminta selain panggilan segera untuk menghubungi dokter, sebaiknya dokter anestesi, atau perawat anestesi dan perawat kliis pediatric atau neonatus juga di hubungi untuk bersiap sewaktu-waktu diperlukan.