Embriotomi

Definisi

Operasi-operasi untuk melahirkan anak yang telah mati semuanya bermaksud untuk mengecilkan badan dengan cara memotong bagian-bagian anak atau dengan mengeluarkan isi badan anak. Dengan demikian kerusakan jaringan ibu sekecil-kecilnya. Semua operasi yang merusak anak disebut embyotomi atau bisa juga disebut suatu persalinan buatan dengan cara merusak atau memotong bagian tubuh-tubuh janin agar dapat lahir pervaginam tanpa melukai ibu dan terdiri atas :

1.      Kraniotomi

suatu tindakan yang memperkecil ukuran kepala janin dengan cara melubangi tengkorak janin dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga janin dapat dengan mudah lahir pervaginam

2.      Dekapitasi

adalah suatu tindakan untuk memisahkan kepala janin dari tubuhnya dengan cara memotong leher janin.

3.      Kleidotomi

suatu tindakan untuk memotong atau mematahkan satu atau dua klavikula, guna mengecilkan lingkaran bahu

4.      Eviserasi atau eksenterasi

adalah suatu tindakan merusak dinding abdomen atau torak untuk mengeluarkan organ-organ visera.

5.      Spondilotomi

adalah suatu tindakan memotong ruass-ruas tulang belakang.

6.      Pungsi

adalah suatu tindakan mengeluarkan cairan dari tubuh janin

2.2              Indikasi Embriotomi

1.    Janin mati, ibu dalam keadaan bahaya (maternal distres).

2.    Janin mati yang tak mungkin lahir spontan pervaginam

2.3              Syarat dilakukannya Embriotomi

1.    Janin mati, kecuali pada hidrosefalus, hidrops fetalis atau bila hendak melakukan kleidotomi janin tidak perlu mati

2.    Konjugata vera lebih bersar dari 6 cm

3.    Pembukaan servik lebih bersar dari 7 cm

4.    Selaput ketuban sudah pecah atau dipecahkan

5.    Tidak ada tumor jalan lahir yang meganggu persalinan pervaginam.

2.4       Jenis dan teknik dari embriotomi

            1. Kraniotomi

Definisi

Kraniotomi adalah suatu tindakan yang memperkecil ukuran kepala janin dengan cara melubangi tengkorak janin dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga janin dapat dengan mudah lahir pervaginam. Kraniotomi, terdiri atas perforasi kepala janin, yang biasanya diikuti oleh kranioklasi.

Indikasi

1.         Janin mati, ibu dalam keadaan bahaya.

·           Penyakit jantung atau paru-paru.

·           Eklampsi, preeklampsi.

·           Suhu lebih dari 38oC.

·           Oedema jalan lahir.

·           Ancaman robekan rahim.

·           Perdarahan.

·           Maternal exhaustion.

2.      Janin mati yang tak mungkin lahir spontan pervaginam.

·         Ada juga indikasi profilaktik:

·         Panggul sempit.

·         Letak kepala yang abnormal.

·         Primi tua.

Syarat

·           Janin mati, kecuali pada hidrosefalus, hidrops fetalis.

·           Konjugata vera lebih besar dari 6 cm.

·           Pembukaan serviks lebih besar dari 7 cm.

·           Selaput ketuban sudah pecah atau dipecahkan.

·           Tidak ada tumor jalan lahir, yang menganggu persalinan pervaginam.

Alat yang digunakan:

1.    Pisau bedah (scalpel)

2.    Perforator SIMPSON

3.    Kranioklast

4.    Cunam BOER

5.    Cunam Mouzeaux

Persiapan alat-alat

1.         Perforatorium dari Blot atau dari Naegele untuk menembus tengkorak. Perforatorium dari Blot dalam keadaan tertutup tidak tajam pinggirnya hanya ujungnya yang runcing. Perforatorium dari Naegele harus dilindungi baik-baik dengan tangan dan speculum, karena pinggirnya tajam.

2.         Pisau dan dua buah tang dari Muzeux.

3.         Kranioklas dari Braun yang mempunyai 2 sendok.

4.         Cunam Boer untuk melepaskan tulang-tulang yang setengah lepas, yang mungkin melukai jalan lahir.

Perforator SIMPSON:

·            Peforator memiliki dua daun dengan tepi tajam dan ujung yang runcing, masing-masing dibatasi dengan “ bahu penahan “

·            Tangkai perforator bila daun sedang dalam keadaan tertutup, akan dalam keadaan terbuka dengan sebuah “penahan”

·            “Penahan” tersebut menjaga agar daun perforator selalu dalam keadaan tertutup

·            Dengan menekan gagang secara serempak, daun perforator akan terpisah satu sama lain ( terbuka )

Cranioclast BRAUN:

·            Terdiri dari dua daun ( sendok jantan dan betina ) yang pemasangannya dilakukan secara terpisah.

·            Sendok jantan dimasukkan kedalam lubang ditengkorak kepala janin.

·            Sendok betina diletakkan pada daerah muka janin.

·            Penguncian dilakukan setelah kedua daun terpasang dengan benar.

Tehnik:

1.    Ibu dalam posisi lithotomi.

2.    Tangan kiri operator dimasukkan secara obstetrik kedalam jalan lahir dan diletakkan diantara kepala janin dan bagian simfisis menghadap ke bawah. Seorang asisten melakukan fiksasi kepala janin dari sebelah luar disebelah atas simfisis. (gambar 3)

3.    Dengan pisau bedah, dibuat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis.

4.    Perforator Naegele dalam keadaan tertutup dimasukkan jalan lahir secara horisontal dengan bagian lengkung berada diatas dan ujung yang runcing mengarah kebawah dibawah perlindungan telapak tangan kiri ( agar tidak mencederai dinding vesica urinaria) dan selanjutnya ujung perforator dalam keadaan tertutup dimaskkan kedalam lubang pada kepala janin yang sudah dibuat sebelumnya.

5.    [ memasukkan perforator dapat dilakukan tanpa terlebih dulu membuat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis yaitu dengan cara menembuskan langsung perforator ke kepala janin ; dalam hal ini, agar ujung perforator tidak meleset maka arah perforator harus tegak lurus dengan kepala janin ]

6.    Setelah perforator berada didalam tengkorak kepala janin, lubang perforasi diperlebar dengan cara membuka dan menutup perforator dalam arah tegak lurus dan horisontal sedemikian rupa sehingga lubang perforasi berbentuk irisan silang ( gambar 4 )

7.    Dengan perlindungan telapak tangan kiri, perforator dikeluarkan dalam keadaan tertutup dari jalan lahir.

8.    Jaringan otak tak perlu dikeluarkan secara khusus oleh karena akan keluar dengan sendirinya saat ekstraksi kepala.

Gambar 3. Asisten operator menahan posisi kepala agar tidak tertdorong keatas saat perforator dimasukkan rongga kepala

Gambar 4. Membuka dan menutup perforator untuk melebarkan lubang perforasi

Ekstraksi kepala:

Untuk melakukan ekstraksi kepala dapat digunakan:

1.    Pemasangan cunam Muzeaux sebanyak 2 buah pada kulit kepala janin

2.    Cranioclast Braun

Cunam Muzeux

Untuk ekstraksi kepala setelah tindakan perforasi hanya boleh dilakukan dimana kulit kepala masih kuat dan hubungan antara tulang kepala masih kuat dan kepala janin sudah didasar panggul.

Tehnik:

·            Dengan perlindungan spekulum, 2 buah cunam Museux dipasang satu diatas dan satu dibawah lubang perforasi.

·            Setelah cunam menjepit kulit kepala dengan baik, dilakukan traksi searah sumbu jalan lahir sambil mengikuti gerakan putar paksi dalam.

·            Setelah suboksiput dibawah simfisis, dilakukan elevasi kepala sehingga secara berurutan lahirlah ubun-ubun besar, dahi, muka dan dagu.

·            Setelah kepala janin lahir, tubuh janin dilahirkan dengan cara seperti biasa.

Cranioclast BRAUN

·                Tangan kiri dimasukkan kedalam jalan lahir.

·                Sendok jantan dipegang dengan tangan kanan secara horisontal dengan bagian yang bergerigi menghadap keatas, kemudian dimasukkan kedalam lubang perforasi sedalam mungkin ; bagian sendok yang melengkung diarahkan kemuka janin dan tangkainya dipegang oleh asisten.

·                Sendok betina dipegang seperti memegang pensil, dengan arah sejajar pelipatan depan paha, sendok betina dimasukkan kedalam jalan lahir sedemikian rupa sehingga daun cranioclast betina terletak di wajah janin.

·                Kedua sendok cranioclast ditutup, dilakukan pemeriksaan dalam untuk memeriksa apakah ada bagian jalan lahir yang terjepit dan apakah pemasangan instrumen sudah benar.

·                Bila pemasangan sudah benar, kedua sendok cranioclast dikunci serapat mungkin dan dikerjakan ekstraksi kepala dengan menarik pemegang cranioclast.

·                Arah traksi harus sesuai dengan sumbu panggul dan diikuti dengan gerakan putar paksi dalam.

·                Setelah occiput nampak dibawah arcus pubis, dilakukan elevasi keatas pada tangkai cranioclast sehingga secara berurutan lahir ubun-ubun besar, dahi, muda dan dagu anak.

·                Setelah kepala lahir, kunci cranioclast dibuka dan daun cranioclast dibuka satu persatu kemudian tubuh anak dilahirkan dengan cara seperti biasa.

Gambar 6. Memasukkan sendok jantan kedalam lobang perforasi yang sudah terbentuk

Gambar 7. Memasang sendok betina yang berlubang dibagian depan wajah anak.

Catatan :

• Pada letak sungsang, kraniotomi dikerjakan pada foramen magnum melalui arah belakang atau dari arah muka dibawah mulut.
• Setelah dikerjakan perforasi, ‘after coming head’ dilahirkan dengan cara seperti persalinan kepala.
• Bila saat ekstraksi kepala terdapat tulang tengkorak yang terlepas maka serpihan tulang tersebut diambil dengan cunam BOER agar tidak melukai jalan lahir saat dilakukan ekstraksi kepala.

Gambar 8 ( kiri ) Melakukan perforasi pada after coming head dari bagian belakang

Gambar 9 ( kanan ) Melakukan perforasi pada after coming head dari arah depan

2.         Dekapitasi

Definisi
Adalah suatu tindakan untuk memisahkan kepala janin dari tubuhnya dengan cara memotong leher janin agar janin dapat lahir per vaginam. Dekapitasi dilakukan pada persalinan yang macet pada letak lintang dan janin sudah meninggal.

Syarat

·                     Janin mati.

·                     Konjugata vera panggul ibu lebih besar dari 6 cm.

·                     Pembukaan serviks lengkap

·                     Selaput ketuban sudah pecah atau dipecahkan.

·                     Leher janin dapat dicapai pervaginam.

·                     Tidak ada tumor / obstruksi jalan lahir.

Indikasi
Dekapitasi terutama dilakukan pada anak mati dengan letak lintang kasep. Kalau belum kasep boleh kita lakukan juga VE walaupun anak telah mati, terutama pada anak yang kecil.

1.      Janin mati dengan keadaan gawat darurat / bahaya pada ibu (maternal distress), sehingga perlu segera dikeluarkan tanpa memungkinkan menunggu kemajuan proses persalinan secara fisiologis.

2.      Janin mati yang tidak mungkin lahir spontan pervaginam.

Kontraindikasi
Janin hidup

Persiapan alat

·         Pengait Braun

·         Gunting Siebold

·         Tampon kassa atau tali untuk mengikat tangan yang menumbung

Tehnik:

Dengan pengait BRAUN

1. Bila letak janin adalah letak lintang dengan tangan menumbung, maka lengan yang menumbung diikat dulu dengan tali (dengan ikatan SIEGEMUNDIN agar tidak masuk kembali kejalan lahir) dan ditarik kearah bokong oleh asisten.
2. Tangan operator yangdekat dengan leher janin dimasukkan kedalam jalan lahir dan langsung mencekap leher janin dengan ibu jari didepan leher dan jari-jari lain dibelakang leher.
3. Tangan lain memasukkan pengait BRAUN kedalam jalan lahir dengan ujung menghadap kebawah. Pengait dimasukkan jalan lahir dengan cara menyelusuri tangan dan ibu jari operator yang berada didalam jalan lahir sampai menemui leher dan kemudian dikaitkan pada leher janin.

Dengan pengait ini, leher janin ditarik kebawah sekuat mungkin dan kemudian diputar kearah kepala janin (pada saat yang sama, asisten memfiksasi kepala anak dari dinding abdomen) untuk mematahkan tulang leher janin.

Gambar 11 ( kiri ) Memasukkan pengait kedalam jalan lahir

Gambar 12 ( kanan ) Memasang pengait pada leher janin

1. Jaringan lunak leher kemudian dipotong dengan gunting SIEBOLD secara avue sedikit demi sedikit sampai putus.
2. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan secara Mouriceau.

Gambar 13 ( kiri ) Melahirkan tubuh janin dengan menarik lengan

Gambar 14 (kanan ) Melahirkan kepala dengan cara Mouriceau

Dengan gunting SIEBOLD

1. Tangan penolong yang dekat dengan kepala janin dimasukkan kedalam jalan lahir.
2. Dipasang spekulum vagina.
3. Dengan dilindungi oleh telapak tangan yang didalam jalan lahir, leher janin dipotong sedikit demi sedikit dengan gunting SIEBOLD secara avue mulai dari kulit, otot dan tulang leher.
4. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan secara Mouriceau.

Dengan gergaji GIGLI

1. Gergaji kawat GIGLI dilingkarkan di leher janin.
2. Dengan perlindungan dua buah spekulum vagina atas dan bawah, gergaji dinaik turunkan sampai leher janin putus.
3. Badan dan kepala anak dlahirkan dengan yang sudah dijelaskan diatas.

Gambar 16. Gergaji kawat GIGLI

Gambar 17. Pemasangandan pemotongan leher dengan kawat

3.      Kleidotomi

Cleidotomi ialah memutuskan tulang selangka. Maksudnya ialah untuk memperkecil bahu dan biasanya dilakukan pada anak mati, jika kepala telah lahir, tetapi lahirnya bahu menimbulkan kesukaran (shoulder dystocia).

Indikasi:

Adanya Distosia bahu

Alat yang digunakan

Gunting Dubois atau Gunting SIEBOLD

Tehnik :

·           Pasien berada pada posisi lithotomi

·           Satu tangan operator masuk jalan lahir dan langsung memegang klavikula bawah

·           Dengan spekulum yang terpasang di vagina, tangan lain melakukan pemotongan klavikula bersamaan dengan tindakan ini, assisten melakukan fiksasi kepala dari arah luar

·           Bila dengan satu klavikula yang terpotong, bahu masih masih belum dapat dilahirkan maka dapat dilakukan pemotongan klavikula kontraleteral

Gambar 18 Kleidotomi

4.        Eviserasi / eksenterasi

Definisi

Eviserasi/Eksenterasi Adalah suatu tindakan merusak dinding abdomen / toraks untuk mengeluarkan organ-organ visera.

Indikasi

1.    Janin mati, ibu dalam keadaan bahaya ( maternal distress)

2.    Janin mati yang tak mungkin lahir spontan pervaginam

3.    Janin dengan perut yang besar hingga menyukarkan persalinan (misalnya karena asites atau tumor perut)

4.    Janin letak lintang dan leher tidak dapat dipegang dari bawah C. Kontraindikasi Janin yang masih hidup

Syarat

1. Janin mati, kecuali hidrocefalus, hidrops fetalis

2. Konjugata vera lebih besar dari 6 cm

3. Pembukaan serviks lebih besar dari 7 cm

4. Selaput ketuban sudah pecah atau dipecahkan

5. Tidak ada tumor jalan lahir, yang mengganggu persalinan pervaginam

Tekhnik episerasi atau eksenterasi

1.    Sarung tangan penolong dimasukan ke dalam jalan lahir, kemudian mengambil tangan janin dan dibawa keluar vagina. Lengan janin ditarik kebawah, menjauhi perut janin.

2.    Dipasang spekulum pada dinding vagina bawah, kemudian secara avue dinding toraks atau dinding abdomen digunting, sehingga menembus rongga toraks atau abdomen.

3.    Dengan suatu cunam, misalnya cunam abortus, melalui lubang tembus dikeluarkan organ-organ visera.

4.    Setelah dikeluarkan organ-organ visera, rongga toraks atau rongga abdomen akan mengecil. Pada letak lintang, badan janin dilahirkan dengan versiekstraksi.

5.      Spondilotomi

Definisi
Spondilotomi adalah suatu tindakan memotong ruas-ruas tulang belakang janin mati. Spondilotomi umumnya dilakukan pada janin mati dengan letak lintang tetapi dapat juga dikerjakan pada letak sungsang, bila kepala sangat tinggi sehingga sukar dilakukan dekapitasi.

Indikasi

·                     Janin mati, ibu dalam keadaan bahaya ( maternal distress)

·                     Janin mati yang tak mungkin lahir spontan pervaginam

Kontraindikasi

·  Janin hidup

·  Adanya tumor yang menghalangi jalan lahir

·  Panggul sempit absolute

Syarat

·      Janin harus benar-benar telah mati, terbukti dari tidak terdengarnya bunyi jantung janin, atau dari hasil Doppler atau USG abdomen didapatkan jantung janin tidak berdenyut dan pergerakan janin tidak ada.

·      Konjugata vera lebih besar dari 6 cm

·      Pembukaan serviks lebih besar dari 7 cm

·      Selaput ketuban sudah pecah atau dipecahkan.

·      Tidak ada tumor jalan lahir yang mengganggu persalinan pervaginam

Komplikasi

·           Perlukaan jalan lahir

·           Adanya manipulasi seperti pemasukan tangan atau alat-alat ke dalam vagina meningkatkan resiko terjadinya perlukaan jalan lahir. Perlukaan dapat berupa ringan (lecet) maupun berat (robeknya vagina). Komplikasi ini dapat diminimalisir dengan memasukkan tangan atau alat dengan hati-hati

·           Ruptur Uteri dan Perdarahan

Ruptur uteri dapat terjadi akibat kesalahan ketika melakukan pemotongan vertebra dimana dinding uterus dapat ikut terpotong. Efek selanjutnya terjadi perdarahan yang harus ditangani dengan segera

Bahan dan alat yang diperlukan

·           Gunting Siebold

·           Spekulum vagina

·           Handscoen

Tekhnik spondilotomi

·         Spondilotomi dikerjakan pada letak lintang, bila kepala sangat tinggi sehingga sukar dilakukan dekapitasi. Salah satu tangan penolong masuk ke dalam jalan lahir, kemudian pada vagina dipasang spekulum

·         Janin dipastikan telah mati kemudian dilakukan pemeriksaan dalam, apakah pembukaan telah memenuhi syarat. Jika pembukaan > 7 cm atau telah lengkap maka spondilotomi dapat dimulai. Jika pembukaan < 7 cm maka ditunggu hingga pembukaan > 7 cm atau dapat dilakukan induksi persalinan.

·         Salah satu tangan penolong (memakai handscoen) masuk kedalam jalan lahir, kemudian pada vagina dipasang spekulum untuk melebarkan vagina.

·         Keluarkan 1 tangan janin dahulu untuk fiksasi

·         Masukkan tangan kiri kedalam kavum uteri untuk mencari tulang belakang janin, dengan gunting siebold dan dengan lindungan tangan yang di dalam, ruas-ruas tulang belakang langsung dipotong, sehingga ruas-ruas tulang belakang terputus.

·         Pemotongan bagian perut janin dilanjutkan dengan memakai gunting siebold, sehingga seluruh badan janin terpisah dua.

·         Bagian bawah badan janin dilahirkan lebih dulu,dengan menarik kedua kaki, kemudian baru bagian tubuh atas janin.

·         Setelah itu dilanjutkan pelahiran plasenta seperti biasa

6.      Pungsi

Definisi:

Tindakan untuk mengeluarkan cairan dar kepala janin

Indikasi:

Hidrosepalus

Tehnik:

1.    Pungsi trans-vaginal dikerjakan pada pembukaan lebih dari 4 cm. Didalam vagina dipasang spekulum, kulit kepala dijepit dengan cunam Willet atau cunam Muzeaux. Suatu jarum pungsi spinal dengan ukuran 16 atau 18 yang disambung pada alat suntik ditusukan pada kepala janin, sedapat mungkin pada sutura atau ubun-ubun.

2.    Setelah kepala janin tertusuk, dilakukan aspirasi sedikit untuk membuktikan benar tidaknya cairan otak yang keluar. Kemudian alat suntik dilepas dari jarum pungsi sehingga cairan otak yang keluar. Kemudian alat suntik dilepas dari jarum pungsi sehingga cairan otak mengalir keluar. Dengan keluarnya cairan otak, kepala janin akan mengecil dan dapat dilahirkan pervaginam.

3.    Untuk mempercepat lahirnya kepala, dapat juga kepala janin dilahirkan dengan traksi Muzeaux pada kulit kepalanya.

Gambar 19 Pungsi , Hidrosepalus pada presentasi kepala yang menyebabkan distosia, pungsi dilakukan melalui ubun-ubun besar (bila mungkin), Pasca pungsi, kepala mengecil dan ditarik dengan cunam Mouseaux