Ekstrasi Vakum

Ekstrasi Vakum

Ekstraksi vakum adalah persalinan buatan yang dilakukan dengan cara membuat tekanan negative pada kepala janin sehingga terbentuk kaput buatan dan janin dapat dilahirkan pervaginam

 Alat yang umumnya diperunakan ialah vakum ekstraktor dari Malmstrom. Prinsip dari pada cara ini ialah bahwa kita mengadakan suatu vakum (atau tekanan negative) melalui suatu cup pada kepala bayi. Dengan demikian akan timbul caput secara artifisiil dan cup akan melekat erat pada kepala bayi.

Penurunan tekanan harus diatur perlahan-lahan untuk menghindarkan kerusakan pada kulit kepala, mencegah timbulnya perdarahan pada otak bayi dan supaya timbul caput succedaneum.

Sebenarnya, dengan memperhatikan indikasi, syarat, kontraindikasi serta tehnik aplikasi, persalinan operatif per vaginam dengan menggunakan alat seperti misalnya EC atau EV masih diperlukan untuk mengatasi tingginya biaya serta resiko tindakan operasi SC.

Alat Vakum terdiri dari:

1.Mangkukvakum

2.Rantaivakum

3.Pemegangvakum      

4.Selang penghubung mangkuk vakum ke botol vakum

5.Botolvakum

6.Pompa vakum

Vakum ekstraktor terdiri dari :

                        1.         Cup dengan berbagai ukuran biasanya 3, 5 dan 7 cm.

                        2.         Slang karet yang menghubungkan cup dengan botol berisi air.

                        3.         Suatu manometer untuk mengetahui tekanan negative.

                        4.         Slang karet yang menghubungkan botol dengan pompa.

                        5.         Pompa vakum electris atau pompa vakum tangan.

                        6.         Suatu gaitan khusus untuk memudahkan penarikan.

2.2.      Prasyarat Tindakan Ekstraksi Vakum

·         Informed Consent

Pada setiap tindakan medik diperlukan “informed consent” yang harus dilihat sebagai bagian dari suatu proses dan bukan sekedar selembar formulir yang harus diisi dan ditanda tangani oleh penderita dan atau keluarganya.

“Informed Consent” berisi penjelasan mengenai perlunya satu tindakan medis harus dilakukan, manfaat serta resiko yang mungkin terjadi serta bagaimana tindakan tersebut dilakukan. Selain itu harus disampaikan pula berbagai alternatif tindakan medis lain untuk menyelesaikan masalah medik yang terjadi. Pada saat menjelaskan mengenai hal-hal tersebut diatas, pasien dan keluarganya harus diberi kesempatan untuk memperoleh penjelasan lebih lanjut mengenai semua hal yang mereka masih belum mengerti.

Pembahasan rutin mengenai kemungkinan akan dilakukannya intervensi tindakan medis lebih awal (yang dilakukan saat kunjungan antenatal atau sebelum persalinan) adalah hal yang penting dengan menyadari betapa sulitnya pengambilan satu keputusan medis penting disaat yang amat genting.

·         Persiapan Operator

Dokter harus faham tentang instrumen EV yang dipilih, indikasi dan tehnik melakukan EV. Keputusan untuk melakukan tindakan EV harus dilandasi dengan analisa proses persalinan, pemeriksaan vagina , penentuan posisi dan derajat penurunan (“station”) janin serta kapasitas panggul.

·         Persiapan Pasien

1.      Persiapan terpenting adalah “informed Consent”

2.      Selaput ketuban pecah atau sudah dipecahkan

3.      Kandung kemih kosong atau dikosongkan secara spontan atau melalui kateterisasi

4.      Dilatasi servik lengkap

5.      Kepala sudah engage

6.      Janin diperkirakan dapat lahir per vaginam

Bila posisi dan derajat penurunan janin masih belum jelas maka dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal atau transperineal terlebih dulu. Ultrasonografi dapat digunakan pula untuk menentukan ketepatan aplikasi cawan penghisap.

Posisi kepala ditentukan dengan melihat kedudukan orbita janin dan identifikasi karakteristik anatomi intrakranial (falx cerebri, fossa posterior) dan station kepala janin ditentukan berdasarkan pemeriksaan utrasonografi translabial. Pemeriksaan konfirmatif dengan ultrasonografi ini memerlukan pengalaman dan dilakukan secara “bedside”.

·         Analgesia dan anaesthesia

Persalinan EV - outlet dapat dilakukan tanpa anastesia atau analgesia. Bila diperlukan dapat diberikan anastesia regional (blok pudenda) atau yang lebih sering (dan lebih efektif ) , dilakukan anastesia spinal. 

2.3.      Indikasi Ekstraksi Vakum

1.      Kala II memanjang

• Pada Nulipara 2 jam
• Pada Multipara 1 jam

2.      Mempersingkat Kala II :

• Kelainan jantung
• Kelainan serebrovaskuler
• Kelainan neuromuskuler
• Ibu lelah

3.      Gawat janin

2.4.      Kontraindikasi Ekstraksi Vakum

·         Dokter tidak memiliki kompetensi untuk melakukan tindakan EV

·         Aplikasi cawan penghisap secara tepat tidak dapat dilakukan

·         Riwayat gangguan kemajuan persalinan kala I yang nyata

·         Indikasi tindakan EV tidak jelas

·         Posisi dan penurunan kepala janin tidak dapat ditentukan dengan jelas

·         Terdapat dugaan gangguan imbang sepalopelvik

·         Kelainan letak (letak muka, letak dahi)

·         Diduga atau terdapat gangguan faal pembekuan darah pada janin.

Kontraindikasi Relative

·         Kehamilan preterm : Masih lunaknya kepala dan rentannya vaskularisasi kepala janin prematur.

·         Riwayat pengambilan darah dari kulit kepala janin sebelumnya.

·         Aplikasi cunam sebelumnya gagal : Struktur dan konsistensi kepala janin pasca aplikasi cunam yang sudah berubah. Selain itu, kegagalan aplikasi tersebut dapat membuktikan bahwa terdapat gangguan imbang sepaloelvik.

·         Molase dan pembentukan caput succadenum yang berlebihan : keadaan ini sering terjadi pada kasus gangguan imbang sepalopelvik.

·         Dugaan makrosomia (Berat badan janin > 4.5 kg).

·         Janin mati : Oleh karena tidak dapat terbentuk caput succadeneum.

2.5.      Batasan

AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists “ (ACOG) menetapkan batasan baku dari persalinan operatif per vaginam dengan instrumen tertentu antara lain persalinan operatif pervaginam “outlet, Low dan Midpelvic”.

Penentuan batasan ini dibuat berdasarkan posisi kepala dan derajat penurunan kepala janin sebelum dilakukan tindakan. Batasan baku tersebut semula digunakan untuk aplikasi EC namun selanjutnya digunakan pula untuk tindakan EV dengan sejumlah modikifikasi kecil.

Klasifikasi Tindakan Ekstraksi Vakum berdasarkan “fetal station” dan “cranial postion”.

JENIS TINDAKAN	DESKRIPSI KLASIFIKASI*
Ekstraksi Vakum “Outlet”	Kepala sudah di perineum ; tanpa menyisihkan labia sudah terlihat kulit kepala pada introitus ; tengkorak kepala janin sudah didasar panggul. Sutura sagitalis berada pada diameter antero posterior panggul ( posisi oksiput anterior – kiri atau kanan ; posisi oksiput posterior – kiri atau kanan )
Esktraksi vakum “ Low”	Posisi / station kepala tidak memenuhi kriteria EV outlet ; station + 2 ( 5 cm ) namun belum mencapai dasar panggul.
Subdivisi	Posisi oksiput anterior (OA, LOA, ROA). Posisi oksiput posterior (OP, LOP, ROP) atau transversal (LOT, ROT).
Esktraksi Vakum – “Mid Pelvic”	Station < +2 ( 5 cm ) , kepala sudah engage namun kriteria ekstraksi vakum rendah tak terpenuhi
Subdivisi	Posisi oksiput anterior (OA, LOA, ROA). Posisi oksiput posterior (OP, LOP, ROP) atau transversal (LOT, ROT).
Persalinan Seksio Sesar dibantu dengan EV	Tehnik yang tidak spesifik
Ekstraksi vakum khusus	Tehnik EV yang tidak spesifik
Ekstraksi Vakum Tinggi	Prosedur tindakan EV yang tidak memenuhi klasifikasi diatas

 

OA: occipitoanterior; ROA: right occipitoanterior; LOA: left occipitoanterior;

OP: occipitoposterior; LOP: left occipitoposterior; ROP: right occipitoposterior;

LOT: left occipitotransverse; ROT: right occipitotransverse

2.6.      Desain Instrumen Ekstraksi Vakum

·         Instrumen ekstraksi vakum

Berbagai model baru dari instrumen EV merupakan modifikasi dari bentuk yang sudah ada seperti misalnya bentuk pompa tangan, katub pelepas tekanan dan perubahan lain.

Cawan penghisap baru terbuat dari berbagai material seperti polietilene atau silastik plastik. Desain cawan penghisap yang kaku dan terbuat dari “stainless steel” ditemukan pada berbagai model dari Malmstrom yang sudah dikenal sejak tahun 1960 an. Sekarang ini di produksi berbagai cawan penghisap yang menyerupai model Malmstrom namun terbuat dari bahan plastik yang lunak atau kaku. Model ini pertamakali digunakan pada kasus posisi kepala defleksi atau pada posisio osipito posterior namun saat ini peralatan tersebut sudah lazim digunakan pada berbagai jenis persalinan pervaginam.

·         Perbandingan berbagai peralatan

Cawan penghisap lunak sering menyebabkan kegagalan EV dibandingkan dengan penggunaan cawan penghisap kaku (pastik atau metal ) atau EC²⁵. Hal ini terutama disebabkan oleh mudahnya cawan penghisap lunak tersebut lepas (“pop off”) dari kepala saat dilakukan traksi. Akan tetapi, aplikasi cawan penghisap lunak ini lebih jarang menyebabkan cedera pada kepala janin meskipun daya cengekeramnya lebih kurang dibandingkan cawan yang kaku.

Masalah lain adalah bahwa sebagian desain alat ekstraktor yang terbuat dari plastik memiliki tabung penghubung yang kaku sehingga menyulitkan aplikasi cawan penghisap secara tepat khususnya pada letak defleksi atau posisio osipitalis posterior dan ini merupakan faktor penyebab kegagalan EV. Untuk mengatasi keadaan tersebut maka EV dilakukan dengan menggunakan instrumen Malmstrom klasik dan menggantikan cawan penghisap dengan bahan yang terbuat dari bahan silastik atau plastik yang rigid.

 

2.7.      Tehnik Ekstraksi Vakum

Tehnik aplikasi yang tepat diperlukan agar tindakan EV dapat dilakukan dengan aman dan berhasil.

1.      Akurasi aplikasi cawan penghisap

2.      Pemilihan kasus yang tepat

3.      Tehnik traksi :

·         Kekuatan traksi

·         Vektor ( arah tarikan )

·         Metode aplikasi kekuatan yang intermiten

4.      Posisi dan derajat penurunan kepala

5.      Desain cawan penghisap

6.      Imbang fetopelvik

2.8.      Aplikasi Cawan Penghisap

Setelah prasyarat tindakan EV dipenuhi maka harus kembali dilakukan pemeriksaan vaginal untuk menentukan ulang posisi, derajat penurunan (station) dan sikap (habitus) janin serta lebih dulu memeriksa persiapan instrumen yang akan digunakan.

 

Protokol tindakan EV

·         “Ghosting” - Pasien dalam posisi litothomi didepan operator. Operator memegang cawan penghisap didepan pasien dan membayangkan bagaimana kedudukan cawan penghisap pada kepala janin nantinya didalam jalan lahir. Posisi janin dapat dipastikan lebih lanjut dengan pemeriksaan ultrasonografi transperineal.

·         Insersi - Cawan penghisap dilumuri dengan jelly atau cairan pelicin. Bila menggunakan cawan penghisap lunak, maka sebagian cawan penghisap dapat dikempiskan dengan tangan operator dan dimasukkan jalan lahir diantara labia. Bila sifat cawan penghisap yang digunakan kaku, maka insersi kedalam jalan lahir dilakukan secara miring setelah kedua labia disisihkan. Setelah berada dalam jalan lahir maka cawan penghisap ditempatkan pada kepala janin.

·         Aplikasi cawan penghisap secara tepat :

• Setelah cawan penghisap sudah berada pada posisi yang tepat, dibuat tekanan vakum secukupnya agar cawan tidak bergeser dan dipastikan bahwa tidak ada bagian jalan lahir yang terjepit.
• Pusat diameter cawan penghisap harus berada di satu titik penentu berupa titik imajiner anatomis yang berada di sutura sagitalis kira kira 6 cm di belakang ubun ubun besar atau 1 – 2 cm di depan ubun ubun kecil ( titik fleksi atau “ pivot point” ).
• Semakin jauh titik pusat cawan penghisap bergeser dari sutura sagitalis semakin besar pula kegagalan tindakan ekstraksi vakum dan semakin besar pula tenaga yang diperlukan untuk melakukan traksi oleh karena arah tarikan miring akan menyebabkan terjadinya defleksi kepala janin.
• Ultrasonografi transperineal dapat digunakan untuk melihat ketepatan pemasangan cawan penghisap

·         Traksi

• Bila pemasangan cawan penghisap sudah tepat, maka diberikan tekanan vakum sebesar 550 – 600 mmHg dan dilakukan traksi bersamaan dengan adanya kontraksi uterus dan usaha ibu untuk meneran. Traksi tidak perlu menunggu sampai terbentuknya chignon .
• Arah tarikan berubah sesuai dengan penurunan kepala dalam jalan lahir.
• Bila kontraksi uterus mereda maka tekanan vakum diturunkan sampai sekitar 200 mmHg dan traksi dihentikan ; traksi kepala diluar kontraksi uterus akan memperbesar cedera pada kepala janin.
• Bila kontraksi uterus mulai timbul kembali, tekanan dinaikkan sampai besaran yang telah ditentukan dan dilanjutkan dengan traksi kepala janin.
• Selama traksi, tangan kiri ( “non dominan hand” ) ditempatkan dalam vagina dengan ibu jari pada cawan dan satu atau dua jari pada kepala janin. Aktivitas ini dilakukan untuk mencegah terlepasnya cawan dari kepala.
• Umumnya dengan traksi pertama sudah dapat diketahui apakah kepala janin semakin turun atau tidak. Bila tidak maka operator dapat melakukan satu kali tarikan lagi untuk memastikan apakah tindakan ekstraksi vakum dapat dilanjutkan atau dihentikan.
• Pada 85% kasus, persalinan diselesaikan dengan kurang dari 3 kali traksi.

2.9.      Aplikasi Tindakan Ekstraksi Vakum Khusus

Pada operasi seksio sesar, segmen bawah rahim yang tipis dan kepala janin yang sudah mengadakan desensus yang jauh merupakan predisposisi ekstensi luka insisi pada segmen bawah rahim saat melahirkan kepala. Hal yang sama juga terjadi pada saat melakukan seksio sesar pada kasus letak lintang. Untuk mengatasi kesulitan memngeluarkan kepala dapat digunakan EV atau ekstraksi dengan sendok cunam.

Kepala janin yang sudah engage terlalu dalam sebaiknya di dorong lebih dulu dari bawah oleh asisten dan dilanjutkan dengan pengeluaran dengan cara biasa ( tanpa alat ) atau dilanjutkan dengan pemasangan cawan penghisap dan dilanjutkan dengan traksi. Aplikasi EV saat SS yang terbaik adalah pada kasus ketuban pecah dini pada kepala yang masih tinggi. Setelah insisi segmen bawah rahim, dilakukan manipulasi kepala melalui insisi tersebut secara manual dan dilanjutkan dengan aplikasi cawan penghisap. Cara ini baik dikerjakan pada kasus letak lintang atau untuk melahirkan janin kedua pada persalinan gemelli sehingga tidak dilakukan ekstraksi bokong yang lebih berbahaya.

 

Aplikasi Persalinan Operatif Pervaginam Secara Sekuensial

Aplikasi penggunaan peralatan bantu persalinan per vaginam secara sekuensial ( ekstraksi cunam gagal dan dilanjutkan dengan ekstraksi vakum atau sebaliknya ) merupakan masalah yang kontroversial. Penelitian yang dilakukan oleh Gardella²¹ dan Towner⁴⁹ menunjukkan bahwa resiko perdarahan intrakranial pada aplikasi sekuensial diatas lebih besar dibandingkan dengan aplikasi EV atau ekstraksi cunam saja. Namun dari penelitian lain, tidak terlihat adanya perbedaan resiko tersebut.

Menurut penulis, resiko yang berbeda tersebut disebabkan oleh karena disebabkan oleh gangguan imbang sepalopelvik dan persalinan per vaginam yang sangat dipaksakan tanpa menyadari bahaya dari penggunaan instrumen pembantu tersebut.

 

2.10.    Cedera Persalinan

·         Cedera pada Neonatus

Tidak ada satu tindakan persalinan operatif per vaginam yang tidak disertai peningkatan resiko ibu dan atau anak .

Angka kejadian kematian janin atau cedera neonatus yang berat akibat EV sangat rendah dan berada pada rentang 0.1 – 3 kasus per 1000 tindakan EV.

Secara klinik, cedera kulit kepala terutama disebabkan oleh sifat fisik cawan penghisap yang digunakan. Saat diberikan tekanan negatif, kulit kepala akan masuk kedalam cawan penghisap sehingga terjadi chignon. Traksi yang terlalu kuat akan menyebabkan terpisahnya kulit kepala dari dasarnya sehingga meski jarang namun dapat menyebabkan perdarahan (cephalohematoma dan hemoragia subgaleal).

Resiko lain yang dapat terjadi pada tindakan EV adalah :

·         Laserasi kulit kepala

·         Hemoragia retina

·         Fraktura kranium

·         Perdarahan subarachnoid

Laserasi kulit kepala janin

Akibat EV sering terjadi ekimosis dan laserasi kulit kepala dan ini umumnya terjadi bila cawan penghisap dengan tekanan tinggi berada diatas kulit kepala janin dalam waktu yang relatif lama ( 20 – 30 menit ).

Cawan penghisap bukan suatu alat yang di masksudkan sebagai rotator ; usaha melakukan rotasi kepala dengan menggunakan EV akan menyebabkan cedera pada kulit kepala janin. Bila operator menghendaki terjadi rotasi kepala maka hal itu dilakukan secara manual tanpa paksaan dan bukan dengan menggunakan cawan penghisap.

 

Outcome neonatus jangka panjang

Tidak terdapat perbedaan outcome jangka panjang antara anak yang lahir secara spontan dengan yang dilahirkan melalui EV atau EC. Pengamatan outcome jangka panjang dalam berbagai penelitian dilakukan sampai usia 18 tahun dan skoring dibuat atas kemampuan sekolah, berbicara, perawatan diri sendiri dan status neurologi.

·         Cedera maternal

Resiko cedera ibu pada tindakan ekstraksi vakum lebih rendah dibandingkan dengan tindakan ekstraksi cunam atau seksio sesar.

 

Laserasi jalan lahir

Laserasi perineum adalah komplikasi paling sering terjadi pada persalinan operatif per vaginam⁶. Seringkali terjadi robekan perineum berkaitan dengan episiotomi. Ruptura perinei tingkat III dan IV pada tindakan EV berkisar antara 5 – 30% .

Angka kejadian ruptura perinei pada tindakan EV lebih rendah dibandingkan tindakan ekstraksi cunam. Tindakan ekstraksi cunam sering menyebabkan ruptura perinei totalis. Episiotomi elektif merupakan predisposisi terjadinya ruptura perinei tingkat IV dan banyak ahli berpendapat bahwa episiotomi sebaiknya dikerjakan bila perineum yang tegang mengganggu jalannya persalinan. Jenis episiotomi sebaiknya dari jenis medio lateral yang meskipun rekosntruksinya lebih sulit namun jarang meluas sehingga menyebabkan ruptura perinei tingkat IV ( ruptura perinei totalis ).

 

Inkontinensia urine dan inkontinensia alvi

Predisposisi genetik, distosia, persalinan spontan pervaginam, laserasi obstetrik, multiparitas dan cara persalinan dapat menyebabkan cedera permanen atau reversibel pada jaringan ikat panggul. Cedera pada struktur penyangga pelvik merupakan resiko tak terhindarkan pada persalinan spontan per vaginam atau persalinan operatif pervaginam.

Organ visera panggul bergantung dari atas dan disangga dari bawah. Keutuhan struktur penyangga tersebut tergantung pada faktor intergritas otot, fascia dan persyarafan dari struktur terkait.

Struktur penggantung merupakan struktur pseudoligamen longgar yang dinamakan ligamentum panggul. Jaringan ikat yang loggar tersebut bersama dengan struktur pembuluh darah berada disekitar servik. Struktur penyangga uterus adalah struktur komplek muskulofascial berupa diafrgama pelvik dan diafragma urogenital. Diafragma pelvik terutaja terbentuk dari muskulevator ani. Diafragma urogenitalis terdiri dari berbagai otot kecil dan jaringan ikat yang terbentang dari “central perineal body” menyebar secara radial dan melekat pada berbagai tulang dan ligamentum pada dinding lateral panggul.

Perjalanan janin melalui jalan lahir akan menyebabkan distorsi dan cedera jaringan panggul. Selama proses persalinan per vaginam, ligamentum dan otot panggul mengalami robekan kecil yang juga menyebabkan trauma syaraf. Berbagai laserasi spontan atau ekstensi dari luka episiotomi dapat menyebabkan cedera lebih lanjut antara lain cedera sfingter rektum.