Laparotomi

Laparotomi

Definisi

Suatu tindakan pembedahan dengan cara membuka dinding abdomen dan dinding dada untuk mencapai isi rongga abdomen

Ruang lingkup

Insisi vertikal (midline, paramedian, supraumbilikal), insisi transversal dan oblik serta insisi abdominothoracic

Indikasi operasi

Semua kelainan intraabdomen yang memerlukan operasi baik darurat maupun elektif, seperti hernia diafragmatika, aneurisma aorta torakolis dan aorta abdominalis, kelainan oesofagus, kelainan liver

Kontraindikasi operasi

- keadaan umum yang buruk, kapasitas vital < 50%

- khusus

Diagnosis :

- foto polos abdomen

- ct scan abdomen

- usg abdomen

Pemilihan jenis laparotomi:

1.    Kebutuhan luas daerah pemaparan

2.    Lokasi penyakit

3.    Keadaan dinding abdomen dan jaringan parut operasi sebelumnya

4.    Tingkat penyembuhan yang diharapkan

5.    Kenyamanan pasca bedah

6.    Kemudahan dan kecepatan prosedur tindakan

Jenis laparotomi :

1.    Insisi pada garis tengah abdomen (mid-line incision)

2.    Insisi pada garis tranversal abdomen bagian bawah (pfannenstiel incision)

3.    Insisi gridiron (muscle-splitting incision)

Midline epigastric insision (irisan median atas)

Insisi dilakukan persis pada garis tengah dimulai dari ujung proc. Xiphoideus hingga 1 cm diatas umbilikus. Kulit, fat subcutan, linea alba, fat extraperitoneal, dan peritoneum dipisahkan satu persatu. Membuka peritoneum dari bawah.

Midline subumbilical insision (irisan median bawah)

Irisan dari umbilikus sampai simfisis, membuka peritoneum dari sisi atas. Irisan median atas dan bawah dapat disambung dengan melingkari umbilikus.

Peritoneum harus dibuka dengan sangat hati-hati. Cara yang paling aman adalah membukany adengan menggunakan dua klem artery, yang dijepitkan dengan sangat hati-hati pada peritoneum. Kemudian peritoneum diangkat dan sedikit diggoyang-goyang untuk memastikan tidak adanya struktur dibawahnya yang ikut terjepit. Kemudian peritoneum diinsisi dengan menggunakan gunting. Insisi diperlebar dengan memasukkan 2 jari kita yang akan dipergunakan untuk melindungi struktur dibawahnya sewaktu kita membuka seluruh peritoneum.

Bila penderita pernah mengalami laparotomi dengan irisan median, sebaiknya irisan ditambahkan keatas atau bawah dan membuka peritoneum diatas atau dibawah irisan lama. Setelah peritoneum terbuka organ abdomen dipisahkan dengan hati-hati dari peritoneum. Pada kasus emerjensi, lebih baik melakukan irisan median.

Paramedian insision ”trapp door” (konvensional)

Insisi ini dapat dibuat baik di sebelah kanan atau kiri dari garis tengah. Kira-kira 2,5-5 cm dari garis tengah. Insisi dilakukan vertical, diatas sampai bawah umbilkikus, m.rectus abdominis didorng ke lateral dan peritoneum dibuka juga 2.5 cm lateral dari garis tengah. Pada irisan dibawah umbilikus diperhatikan epigastrica inferior yang harus dipisahkan dan diikat.

Lateral paramedian insision

Adalah modifikasi dari paramedian insision yang dikenalkan oleh guillou et al. Dimana fascia diiris lebih lateral dari yang konvensional secara teoritis, teknik ini akan memperkecil kemungkinan terjadinya wound dehiscence dan insisional hernia dan lebih baik dari yang konvensional.

Insisi transversalis

Keuntungan:

1.    Jarang terjadi herniasi pasca bedah

2.    Kosmetik lebih baik

3.    Kenyamanan pasca bedah bagi pasien lebih baik

Kerugian:

1.    Daerah pemaparan (lapangan operasi) lebih terbatas

2.    Tehnik relatif lebih sulit

3.    Perdarahan akibat pemisahan fascia dari lemak lebih banyak

Jenis insisi tranversal :

Insisi pfannenstiel:

1.         Insisi kulit tranversal semilunar 2 cm suprasimfisis.

2.         Insisi diperdalam sampai fascia rectus dan fascia rectus dibuka secara tranversal dengan gunting “mayo” atau “scalpel”.

3.         Tepi atas fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.rectus abdominalis serta m.pyramidalis secara tumpul dan waspada terhadap trauma pembuluh darah disekitar garis tengah.

4.         Setelah pemisahan diatas sudah lengkap – tepi bawah fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.pyramidalis secara tumpul sampai mencapai simfsis pubis.

5.         M.rectus kiri dan kanan dipisahkan kearah lateral sehingga fascia tranversal dan peritoneum terpapar.

6.         Lapisan tersebut dijepit dengan 2 buah klem dan diangkat.

7.         Hati-hati agar tidak mencederai vesica urinaria.

8.         Hati-hati agar tidak mencederai omentum atau usus terutama pada pasca pembedahan intra abdominal – endometriosis atau infeksi intra abdominal.

9.         Lapisan tersebut dibuka kearah kranial dengan gunting “metzenbaum”.

10.     Lapisan tersebut dibuka lebih lanjut ke kaudal secara tajam.

11.     Hati-hati mencederai vesica urinaria.

12.     Lakukan pemeriksaan “transilluminasi” untuk menghindari cedera pada kandung kemih

13.     Untuk pemapaparan bidang operasi m.pyramidalis perlu dipisahkan digaris tengah.

14.     Bila langkah-langkah ditas sudah dilakukan, operator dapat masuk ke rongga abdomen.

15.     Bila pemaparan masih kurang optimal maka lakukan insisi cherney

 

Insisi maylard

1.         Insisi melintang kulit 2 – 3 cm diatas simfisis pubis dan diperdalam sampai fascia rectus (seperti pada pfannenstiel)

2.         Identifikasi fascia rectus – dijepit – dibuka secara tajam bilateral.

3.         Perbedaan dengan pfannenstiel : m.rectus abdominalis tidak perlu dipisahkan dari fascia rectus.

4.         Identifikasi arteria epigastrica inferior – sisihkan dari jaringan ikat sepanjang tepi lateral m.rectus :

o Identifikasi dengan palpasi dan pemisahan secara tumpul

o Setelah identifikasi – ikat secara ganda dan potong

5.         Transeksi secara “zig-zag” m.rectus abdominalis kira-kira 3 – 5 cm diatas origo di simfsis pubis.

6.         Bila perlu elevasi masing-masing m.rectus abdominalis dengan “penrose drain” untuk memudahkan transeksi dan melindungi jaringan dibawah otot.

7.         Setelah transeksi – m.rectus disisihkan ke kranial dan kaudal dan peritoneum dibuka secara tranversal (seperti insisi pada kulit) dengan tehnik yang sama.

8.         Saat menutup luka operasi: m.rectus tidak perlu didekatkan dengan menjahit oleh karena akan sembuh secara spontan.

Insisi cherney

1.          Perbedaan dengan maylard : m.rectus tidak di transeksi ; tetapi dipotong pada origo di simfisis pubis

2.          M.rectus abdominalis disisihkan ke kranial

3.          Saat penutupan luka origo m.rectus abdominalis di simfisis pubis dijahit kembali

4.          Penyembuhan dengan hasil yang kuat dan paparan bidang pembedahan yang memadai

5.          Persamaan dengan maylard : paparan bagian atas abdomen terbatas

Tehnik :

1.         Insisi kulit sampai fascia musculus rectus dilakukan dengan cara yang sama dengan insisi pfannestiel atau insisi cherney

2.         Fascia m.rectus dijepit di garis tengah kemudian dilakukan insisi tranversal

3.         Potongan inferior fascia m.rectus dijepit dengan “kocher clamps” – di elevasi dan dibebaskan dari m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis secara tumpul dan tajam ke arah simfisis pubis sehingga apponeurosis m.rectus dan m.pyramidalis dapat di identifikasi

4.         Tendon dipotong dengan gunting “mayo” untuk membebaskan otot dari origo pada simfisis pubis

5.         M.rectus abdominalis mengalami rektraksi ke superior

6.         Fascia tranversalis serta peritoneum dibuka dengan cara yang sama

7.         Penutupan luka : tendon m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis didekatkan denfgan jahitan terputus permanen

8.         Bila pada insisi pfannenstiel bidang pembedahan kurang luas – dapat dilakukan perubahan ke arah insisi cherney tanpa menggangu intergritas muskulatur di garis tengah.

      

Vertical muscle splitting insision (paramedian transrect)

Insisi ini sama dengan paramedian insision konvensional, hanya otot rectus pada insisi ini dipisahkan secara tumpul (splitting longitudinally) pada 1/3 tengahnya, atau jika mungkin pada 1/6 tengahnya. Insisi ini berguna untuk membuka scar yang berasal dari insisi paramedian sebelumnya. Kemungkinan hernia sikatrikalis lebih besar.

Kocher subcostal insision

Insisi subcostal kanan yang biasanya digunakan untuk pembedahan empedu dan saluran empedu

Insisi dilakukan mulai dari garis tengah, 2,5-5 cm di bawah proc. Xiphoideus dan diperluas menyusuri batas costa kira-kira 2,5 cm dibawahnya, dengan memotong muskulus rektus dan otot dinding abdomen lateral.

Irisan mcburney gridiron – irisan oblique

Dilakukan untuk kasus apendisitis akut dan diperkenalkan oleh charles mcburney pada tahun 1894, otot-otot dipisahkan secara tumpul.

Irisan rocky davis

Insisi dilakukan pada titik mcburney secara transverse skin crease, irisan ini lebih kosmetik.

Pfannenstiel insision

Insisi yang popular dalam bidang gynecologi dan juga dapat memberikan akses pada ruang retropubic pada laki-laki untuk melakukan extraperitoneal retropubic prostatectomy.

Insisi dilakukan kira-kira 5 cm diatas symphisis pubis skin crease sepanjang ± 12 cm. Fascia diiris transversal, muskulus rektus dipisahkan ke lateral dan peritoneum dibuka secara vertikal.

Insisi thoracoabdominal

Insisi thoracoabdominal, baik kanan maupun kiri, akan membuat cavum pleura dan cavum abdomen menjadi satu. Dimana insisi ini akan membuat akses operasi yang sangat baik. Insisi thorakoabdominal kanan biasanya dilakukan untuk melakukan emergensi ataupun elektif reseksi hepar insisi thorakoabdominal kiri efektif jika dilakukan untuk melakukan reseksi dari bagian bawah esophagus dan bagian proximal dari lambung.

Penderita berada dalam posisi “cork-screw”. Abdomen diposisikan kira-kira 45° dari garis horizontal, sedangkan thorax berada dalam posisi yang sepenuhnya lateral. Insisi pada bagian abdomen dapat merupakan midline insision ataupun upper paramedian insision. Insisi ini dilanjutkan dengan insisi oke spasi interkostal viii sampai ujung scapula.

Setelah abdomen dibuka, insisi pada dada diperdalam dengan menembus m.latissimus dorsi, serratus anterior, dan obliquus externus dan aponeurosisnya. Insisi pada abdomen tadi dilanjutkan hingga mencapai batas costa

M.intercostal 8 dipisahkan untuk mencapai cavum pleura. Finochietto chest retractor dimasukkan pada intercostal 8 dan pelan-pelan di buka. Dan biasanya kita tidak perlu untuk memotong costa.

Diphragma dipotong melingkar 2 – 3 cm dari tepi dinding lateral toraks sampai hiatus esofagus untuk menghindari perlukaan n.phrenicus. Pada akhir operasi dipasang drain toraks lewat irisan lain.

Penutupan dari insisi ini adalah dimulai dengan menjahit diaphragma secara matras 2 lapis dengan benang non absorbabel, otot dada dan dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

Komplikasi

·      Stitch abscess

Biasanya muncul pada hari ke 10 postopersi atau bisa juga sebelumnya, sebelum jahitan insisi tersebut diangkat.. Abses ini dapat superficial ataupun lebih dalam. Jika dalam ia dapat berupa massa yang teraba dibawah luka, dan terasa nyeri jika di raba. Abses ini biasanya akan diabsopsi dan hilang dengan sendirinya, walaupun untuk yang superficial dapat kita lakukan insisi pada abses tersebut. Antibiotik jarang diperlukan untuk kasus ini.

·      Infeksi luka operasi

Biasanya jahitan akan terkubur didalam kulit sebagai hasil dari edema dan proses inflamasi sekitarnya. Penyebabnya dapat berupa Staphylococcus Aureus, E. Colli, Streptococcus Faecalis, Bacteroides, dsb. Penderitanya biasanya akan mengalami demam, sakit kepala, anorexia dan malaise. Keadaan ini dapat diatasi dengan membuka beberapa jahitan untuk mengurangi tegangan dan penggunaan antibiotika yang sesuai. Dan jika keadaannya sudah parah dan berupa suppurasi yang extensiv hingga kedalam lapisan abdomen, maka tindakan drainase dapat dilakukan.

·      Gas Gangrene

Biasanya berupa rasa nyeri yang sangat pada luka operasi, biasanya 12-72 jam setelah operasi, peningkatan temperature (39° -41° C), Takhikardia (120-140/m), shock yang berat. Keadaan ini ddapat diatasi dengan melakukan debridement luka di ruang operasi, dan pemberian antibiotika, sebagai pilihan utamanya adalah, penicillin 1 juta unit IM dilanjutkan dengan 500.000 unit tiap 8 jam.

·      Hematoma

Kejadian ini kira-kira 2% dari komplikasi operasi. Keadaan ini biasanya hilang dengan sendirinya, ataupun jika hematom itu cukup besar maka dapat dilakukan aspirasi.

·      Keloid Scars

Penyebab dari keadaan ini hingga kini tidak diketahui, hanya memang sebagian orang mempunyai kecenderungan untuk mengalami hal ini lebih dari orang lain. Jika keloid scar yang terjadi tidak terlalu besar maka injeksi triamcinolone kedalam keloid dapat berguna, hal ini dapat diulangi 6 minggu kemudian jika belum menunjukkan hasil yang diharapkan. Jika keloid scar nya tumbuh besar, maka operasi excisi yang dilanjutkan dengan skin-graft dapat dilakukan.

·      Abdominal wound Disruption and Evisceration

Disrupsi ini dapat partial ataupun total. Insidensinya sendiri bervariasi antara 0-3 %. Dan biasanya lebih umum terjadi pada pasien >60 tahun dibanding yang lebih muda. Laki-laki dibanding wanita 4 : 1

Post Laparatomi

Perawatan post laparatomi adalah bentuk pelayanan perawatan yang diberikan kepada pasien-pasien yang telah menjalani operasi pembedahan perut. Perlunya latihan-latihan fisik seperti latihan napas dalam, latihan batuk, menggerakan otot-otot kaki, menggerakkan otot-otot bokong, Latihan alih baring dan turun dari tempat tidur. Semuanya dilakukan hari ke 2 post operasi.

Tujuan perawatan post laparatomi;

·           Mengurangi komplikasi akibat pembedahan.

·           Mempercepat penyembuhan.

·           Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum operasi.

·           Mempertahankan konsep diri pasien.

·           Mempersiapkan pasien pulang.

Komplikasi Post Laparatomi

Tromboplebitis

Tromboplebitis post opersi biasanya timbul 7-14 hari setelah operasi. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi, ambulatif dini dan kaos kaki TED yang dipakai klien sebelum mencoba ambulatif.

 Infeksi

Infeksi luka sering muncul pada 36-46 jam setelah operasi. Organisme yang paling sering menimbulkan infeksi adalah stapilokokus aureus, organisme ;gram positif. Stapilokokus mengakibatkan pernanahan. Untuk menghindari infeksi luka yang pali penting adalah perawatan luka dengan mempertahankan aseptik dan antiseptik.

Dehisensi Luka atau Eviserasi

Dehisensi luka merupakan terbukanya tepi-tepi luka. Eviserasi luka adalah keluarnya organ-organ dalam melalui insisi. Faktor penyebab dehisensi atau eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup waktu pembedahan, ketegangan yang berat pada dinding abdomen sebagai akibat dari batuk dan muntah.

Proses Penyembuhan Luka

a). Fase pertama (Inflamasi)

Berlangsung sampai hari ke 3. Batang lekosit banyak yang rusak/rapuh. Sel-sel darah baru berkembang menjadi penyembuh dimana serabut-serabut bening digunakan sebagai kerangka.

b). Fase kedua (Proliferatif)

Dari hari ke 3 sampai hari ke 14. Pengisian oleh kolagen, seluruh pinggiran sel epitel timbul sempurna dalam 1 minggu. Jaringan baru tumbuh dengan kuat dan kemerahan.

c). Fase ketiga (Maturasi)

Sekitar 2 sampai 10 minggu kolagen terus menerus ditimbun, timbul jaringan-jaringan baru dan otot dapat digunakan kembali.

d). Fase keempat (fase terakhir)

Pada fase penyembuhan akan menyusut dan mengkerut.