TEKNIK DAN MODEL PENDOKUMENTASIAN (CBE, PIE, FOCUS)

Model Charting by Exception (CBE)

            A. Definisi CBE

Model charting by exception (CBE) merupakan model dalam dokumentasi kebidanan yang terdiri dari beberapa unsur inti diantaranya lembar alur (flowsheet), catatan standar praktik, protocol intruksi, data dasar kebidanan, rencana kebidanan berdasarkan diagnosis kebidanan dan catatan perkembangan SOAP.

B. Tujuan

Model CBE bertujuan untuk mencatat data secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

           

            C. Komponen

1.      Lembar alur

Lembar alur (flowsheet) sering digunakan dalam kebidanan umumnya untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar alur dalam CBE dapat berupa lembar intruksi dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan, dan catatan pengulangan yang kesemuanya dalam satu lembar.

2.      Standar praktik

Dalam sistem CBE juga terdapat standar praktik kebidanan. Standar praktik dapat mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian yang sesuai dengan lingkup praktik kebidanan.

3.      Pedoman instruksi

Pedoman ini memperjelas interpensi oleh bidan yang berkaitan dengan perjalanan klinis, sehingga memudahkan dan mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian.

4.      Data dasar

Data dasar ini berupa bagian dalam bentuk catatan yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian ini menggunakan parameter normal yang sama.

5.      Rencana kebidanan berdasarkan diagnosis

Dalam penggunaan CBE terdapat catatan tentang rencana kebidanan yang ada berdasarkan diagnosis yang ditemukan. Rencana ini mencakup faktor yang berhubungan atau faktor risiko, karakteristik, data pengkajian dan hasil yang diharapkan.

6.      Catatan perkembangan SOAP

Dalam CBE terdapat kolom catatan perkembangan dalam bentuk SOAP. Oleh karena banyak lembar alur yang digunakan, penggunaan SOAP terbatas pada situasi tertentu seperti ketika identifikasi diagnosi, ketika hasil dievaluasi, ketika ringkasan pemulangan dituliskan, dan lain-lain.

           

Keuntungan :

Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.

Kerugian :

Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada, selain itu biasanya pada pencatatan-pencatatan yang rutin atau pada pemeriksaan berulang terkadang tidak dicatat atau sering diabaikan.

2.2       Problem Intervention and Evaluation (PIE)

A.Definisi

PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi.

            B. Tujuan

Tujuan dari penggunaan dokumentasi model PIE yaitu untuk mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi.

            C. Komponen

Flowsheet sering digunakan dalam kebidanan umumnya untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Flowsheet dalam PIE dapat berupa lembar catatan data, tindakan atau informasi dalam satu lembar.

PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut:

·         P (Problem / masalah)             : mencari dan menggali masalah apa yang dihadapi pasien tersebut

·         I (Intervention / intervensi)     : tindakan Kebidanan digunakan untuk mengatasi masalah

·         E (Evaluation / evaluasi)         : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan Kebidanan yang telah dilaksanakan (intervensi).

D. Karakteristik PIE

1. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian jaga (8jam).
2. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatn klien janga waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan and rutin dicatat dalam flowsheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi Kebidanan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5. Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I” (Intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasikan denagn tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah.
7. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8jam (setiap pergantian jaga)

Model pencatatan perkembangan seperti ini banyak memiliki keuntungan , yaitu:

• Berfokus pada klien dan masalahnya
• Proses pengumpulan data menjadi lebih efisien karena data yang berasal dari sumber yang berbeda terintegrasi menjadi satu bagaian
• Evaluasi dan revisi berkesinambungan
• Asuhan yang berkesinambungan antara berbagai anggota tim kesehatan.
• Dapat diadaptasikan untuk catatan yang otomatis.
• Meningkatkan komunikasi antara anggota tim.

Selain keuntungan, model pencatatan ini juga memiliki kerugian. Yaitu sebagai berikut :

• Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu.
• Pembatasan rencana tinadakan yang tidak aplikatif untuk beberapa proses Kebidanan.

  

E. Contoh model pendokumentasian PIE

Model pencatatan PIE yang menekankan pada intervensi (penanganan) problem dan evaluasi untuk mementukan hasil dan intervensi lebih lanjut ini, contoh dan aplikasinya dapat dilihat pada bagian berikut.

                        Contoh Format PIE :

Ny.X datang ke Rumah Sakit dengan keluhan cedera karena sering jatuh di rumahnya.

Tanggal	Jam	Pencatatan
20/9/2010	07.00	P*1 : Resiko cedera yang berhubungan dengan riwayat sering jatuh selama dirumah.
		IP*1 : Sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin keluar dari ruangan.
		P*2   : Kurang pengetahuan tentang suatu tindakan.
		EP*2 : Jelaskan kepada klien tentang prosedur yang dilakukan
	08.30	IP*2
		dst

2.3  Process Oriented System (Focus)

A.Definisi

Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan Kebidanan sesuai dengan diagnosa fokus.

Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien - focus. Hal ini digunakan pada proses Kebidanan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom.

                        B.Tujuan

Pendokumentasian model Focus ini bertujuan untuk mencatat data-data yang sifatnya focus atau menekankan pada sebuah diagnosa.

                        C. Komponen

Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.

Action : Merupakan tindakan Kebidanan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.

Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau Kebidanan.

Pada penggunaan pencatatan model Process Oriented System atau model FOCUS ini terdapat berbagai aspek penunjang seperti kelebihan dan kekurangan. Dan diterangkan sebagai berikut:

Kelebihan :

·         Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah ”problem”.

·         Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa Kebidanan

·         FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman pencatatan diagnosa Kebidanan

·         Catatan rencana Kebidanan merupakan pencatatan INDEX berdarkan tanda FOCUS yang memudahkan informasi untuk dikenali

·         Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format

·         Sistem ini mudah dipergunaknadan dimengertioleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum

Kekurangan:

·         Penggunaan pencatatan Action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau telah dilaksanakan.

·         Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan Kebidanan

Contoh

Dalam pengunaannya FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terdahap kewajiban orientasi proses.

Format contoh dapat dilihat sebagai berikut :

Tgl/Wkt/ Ttd	FOCUS	CATATAN KEBIDANAN Kategori : Data-Action-Respon
20/09/2010	Keadaan pasien, diagnose kebidanan, masalah, penyebab atau definisi karakteristik dinyatakan dalam focus.	Data : Tahap pengumpulan data dan informasi. Berupa informasi subjectif dan objectif yang mendukung focus. Action : Tindakan yang segera dan akan dilakukan berdasarkan hasil pengkajian data. Merupakan kegiatan actual yang penting untuk melaksanakan rencana tindakan kebidanan dan medis. Response : Penjabaran response pasien terhadap tindakan kebidanan atau medis, menunjukan apakah tujuan tindakan telah tercapai. Mungkin memuat data yang akan mendukung perubahan rencana kebidanan atau medis.
21/9/2010/ Malam hari/pukul 22.00	Asupan cairan yang tidak adekuat	1.Berikan minuman yang disukai. Misalnya teh, jus, coke. 2.Berikan cairan sebelum dan sesudah makan. 3. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap asupan dan pengeluaran cairan.

Contoh kasus

Ibu X melakukan kunjungan antenatal ketiga pada usia 31 tahun G3 P2 Ao terakhir datang 11 minggu yang lalu. Ketika ia sudah hamil (21 minggu) bayinya yang kedua lahir dengan prematur persis 1 tahun yang lalu, tetapi keadaannya baik-baik saja.

Ia mengeluh pergelangan kakinya yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam TD 110/60 mmHg, Djj 140 x/menit, TFU : 31,5 cm, edema kaki positif dua-duanya. Px lab Hb : 11,5 gr %

Format Fokus

Data:

Data subjektif :

Anamnesa

a.       Identitas ( Biodata )

Nama                              :  ny. X

Umur                              :  31 yahun

Agama                            :  Islam

Pemeriksaan                    :  ketiga kali

Alamat                           :  Jl.  Abdurrahman No.  36

Pekerjaan                        :  Ibu  Rumah Tangga

Pendidikan                     :  S1

Nama Suami                   :  Tn.X

Umur                              :  28 tahun

Agama                            :  Islam

Pekerjaan                        :  Pengacara

Pendidikan                     :  S2

Alamat Kantor                :  Jl.  Padjajaran  No. 104

b.      Keluhan Utama

Ia mengeluh pergelangan kakinya yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam

      

c.       Djj 140 x

TD 110/60 mmHg

TFU 31,5 cm

Edema kaki + dua-duanya

Px lab Hb 11,5 gr %

Action :

        Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan konselin gizi, higiene tubuh dan vulva

- Asuhan rutin pemberian Fe 30-50 mg/hari, vitamin C dan asam folat 50 mg/hari

- Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki

- Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang

Respon :

            Pasien menerima dengan baik asuhan yang diberikan oleh bidan.