ABORTUS HABITUALIS

Definisi

                        Seorang wanita menderita abortus habitualis, apabila ia mengalami abortus berturut-turut 3 kali atau lebih. Angka kejadian jenis abortus ini adalah 0,4% dari semua kehamilan. Wanita yang mengalami peristiwa tersebut, umumnya tidak mendapat kesulitan untuk menjadi hamil, akan tetapi kehamilannya tidak dapat berlangsung terus dan terhenti sebelum waktunya, biasanya pada trimester pertama tetapi kadang-kadang pada kehamilan yang lebih tua.⁽¹⁾

                        Abortus habitualis kejadiannya jauh lebih sedikit daripada abortus spontan (kurang dari 1%), lebih sering terjadi pada primi tua.⁽³⁾

                        Diperkirakan 10 sampai 15 persen pasien yang mengalami abortus habitualis memiliki kelainan rahim dengan septum atau rahim bikornuata pada histerosalpingografi(HSG). Walaupun 50 persen wanita dengan anomaly tersebut tidak mengalami keguguran, separuh lainnya harus diperiksa dengan histeroskopi atau dengan metroplasti abdominal menghasilkan kehamilan aterm pada 75 persen kasus.₍₁₎

2.2       Sebab-sebab abortus habitualis

Walaupun terjadi abortus berturut-turut mungkin kebetulan, namun wajar untuk memikirkan adanya sebab dasar yang mengakibatkan peristiwa berulang ini. Sebab dasar ini dalam kurang lebih 40% tidak diketahui.⁽²⁾

·           Kelainan pada zigot

Agar bisa terjadi kehamilan, dan kehamilan itu dapat berlangsung dengan selamat, perlu adanya penyatuan antara spermatozoon yang normal dengan ovum yang normal pula.

     Kelainan genetic pada suami atau istri dapat menjadi sebab kelainan pada zygote dengan akibat terjadinya abortus. Dapat dikatakan bahwa kelainan kromosomal yang dapat memegang peranan dalam abortus. Dapat dikatakan bahwa kelainan kromosomal yang dapat memegang peran dalam abortus berturut-turut, jarang terdapat. Dalam hubungan ini dianjurkan untuk menetapkan kariotipe pasangan suami istri, apabila terjadi sedikit-dikitnya abortus berturut-turut 3 kali, atau janin yang dilahirkan menderita cacat.⁽²⁾

·           Malfungsi endometrium

Malfungsi endometrium yang mengganggu implantasi dan atau mengganggu mudah dalam pertumbuhannya.

Dibawah pengaruh estrogen, endometrium yang sebagian besar hilang pada waktu haid, tumbuh lagi sesudah itu, dan dipersiapkan untuk menerima dengan baik ovum yang di buahi. Sesudah ovulasi glikogen yang terhimpun dalam sel-sel basal endometrium, memasuki sel-sel dan lumen kelenjar-kelenjar dalam endometrium, untuk kelak di bawah pengaruh alkaline fosfatase diubah menjadi glucose. Di samping zat hidrat arang tersebut dibutuhkan pula protein lemak, mineral dan vitamin untuk petumbuhan mudigah.⁽²⁾

Faktor-faktor yang dapat mengakibatkan gangguan dalam pertumbuhan endrometriumadalah ⁽²⁾

1.      Kelainan hormonal

2.      Gangguan nutrisi

3.      Penyakit infeksi

4.      Kelainan imunologik

5.      faktor psikologis

·           kelainan anatomic pada uterus

kelainan bawaan dapat menjadi sebab abortus habitualis, antara lain hipoplapsia uteri, uterus subseptus, uterus bikronis dan sebagainya. Aka tetapi pada kelainan bawaan seperti uterus bikronis, sebagian besar kehamilan dapat berlangsung terus dengan baik. Walaupun pada abortus habitualis perlu diselidiki dengan histerosalpingografi, apakah ada kelainan bawaan, perlu diperiksa pula apakah tidak ada sebab lain dari abortus habitualis, sebelum menganggap kelainan bawaan uterus tersebut sebagatidak dapati sebabnya.

Diantara kelainan yang timbul diantara wanita-wanit dewasa terdapat laserasi serviks uteri luas, tumor uterus khususnya mioma, dan serviks uteri yang inkompeten. Pada laserasi yang cukup luas, bagian bawah uterus tidak dapat member perlindungan pada janin dan dapat  terjadi abortus, biasanya pada kehamilan lewat smester pertama. Hal demikian terjadi pula pada serviks yang inkompeten, pada kehamilan 14 minggu atau lebih ostium uteri internum perlahan-lahan membuka tanpa menimbulkan rasa nyeri dan ketuban mulai menonjol. Jika keadaan ini dibiarkan, ketuban pecah dan terjadi abortus. Mioma uteri, khususnya berjenis submukus, dapat mengganggu implantasi ovum yang dibuahi atau pertumbuhannay di dalam kavum uteri.⁽²⁾

·         hipotiroidisme diragukan sebagai penyebab abortus habitualis, tetapi pemberian tiroid diindikasikan jika fungsi tiroid tertekan. Fae luteal yang singkat dengan produksi progesterone yang tidak adekuat yang dibuktikan oleh biopsy endometrium  dapat juga merupakan penyebab abortus habitualis. Tetapi dengan progesterone supositoria vaginal atau obat penginduksi ovulasi seperti clomiphene citrate atau human menopausal gonadotropin adalah efektif.⁽¹⁾

·         Agen infeksius seperti toxoplasma, mycoplasma, listeria, dan Chlamydia telah diduga sebagai penyebab keguguran berulang.⁽¹⁾

·         Penyakit pembuluh darah kolagen seperti lupus eritematosus sistemik telah dihubungkan dengan insiden abortus sebesar 40%, kemungkinan karena gangguan aliran darah.⁽¹⁾

·         Kini terdapat banyak kebingungan mengenai etiologi spontan . meskipun banyak faktor yang mengakibatkan gugurnya satu kehamilan, terdapat faktor yang relatif sedikit pada pasangan yang mengalami keguguran secara berulang. Hubungan sebabp-akibat pada masing-masing pasien sering sulit dipastikan.⁽⁴⁾

2.3       Faktor-faktor penyebab ⁽⁴⁾

            Faktor-faktor ibu umum secara umum

1.      Infeksi

Meskipun saat ini diketahui bahwa mikroorganisme dapat mengakibatkan aborsi spontan , penyebab infeksi yang bertanggung jawab atas gugurnya kehamilan tertentu sering sulit dikenali secarategas. Beberapa mikroorganisme mempunyai efekj lokal khusus terhadap konsepsi(misalnya rubella). Sementara infeksi dengan penyebab yang lain dapat menyebabkan efek sistemik umum dan demam yang mengakibatkan aborsi.

2.      Paparan lingkungan

Bukti dari epidemiologi dari mata rantai sebab-akibat diantara paparan diantara penyebab yang memeiliki potensi mutagenik atau teratogenik dan aborsi berikutnya jarang terdapat.  terhadap hal ini adalah merokok dan komsumsi alkohol oleh ibu , dimana terdapat bukti dimana meningkatnya insiden aborsi yang normal secara kromosom. Wanita yang merokok 20 rokok tiap hari dan minum lebih dari 7 minuman mengandung alkohol standar perminggu, resiko aborsi spontannya meningkat empat kali lipat.

3.      Faktor-faktor psikologis

Terdapat bahwa sedikit bukti bahwa syopk fisik atau emosional mendadak dapat menyebabkan gugurnya suatu kehamilan berikutnya. Tetap[i faktor-faktor psikodinamik dapat ikut menimbulkan etiologi aborsi yang berualng pada beberapa kasus dan mungkin beberapa faktor utama pada kesempatanh yang jarang terjadi.pentingnya dukunghan psikologis dan kenyakinan yang bertsemangat tidak dapat dilebih-lebihkan dalam penanganan pasien yang abortus berulang.

4.      Kelainan sistemik

Tiga kelainan medis umum yang biasanya berhubungan dengan aborsi spontan adalah diabetes mellitus , hipotiroidisme. Buktin yang menghubungkan diabetes dengan sebagian besar penelitian yang tidak dapat menunjukkan suatu perbedaan yang menyakinkan dalam unjuk kerja reproduksi antara pasien dengan diabetes mellitus yang tak terkendali dan yang terkendali. Hipotiroidisme yang berat  biasnya berhubungan dengan ovulasi yang terganggu dari pada aborsi yang spontan tetapi secara khusus diuji kalau terdapat tanda-tanda klinik lain yang menunjukkan keadaan itu.

Resiko abortus meningkat  bersama umur ibu, dan penelitian yang dihubungkan dengan prosedur diagnostik sebelum lahir telah mengungkapkan bahwa kalau janin yang hidup terlihat dengan ultrasonopgrafi pada 8 minggu umur gestasi, kurang dari 2% akan mengalami keguguran secara spontan kalau ibu berusia dibawah 30 tahun. Tetapi kalau usia lebih dari 40 tahun , resikonya lebih dari 10 % dan dapat setinggi 50% pada usia 45 tahun .

5.      Kelainan rahim

Kelainan rahim telah diketahui berhubungan dengan gugurnya kehamilan. Kelainan itu mungkin ketidakmampuan servik , kelainan bawaan pada fundus rahim , dan kelainan dapatan pada fundus rahim.

 Ketidakmampuan servik terjadi dalam beberapa keadaan , ketidakmampuan dapat anatomik, dan biasanya akibat cedera dalam bentuk dilatasi yang cepat dengan perobekan pada serat. Ini paling sewring terjadi akibat dilatasi mekanik pada saat pengakhiran kehamilan dengan aspirasi, tetapi dapat pula terjadi pada saat kuretase.

Kelainan rahim dapatan, pengaruh distorsi dapatan yang paling sering ditemukan pada rahim adalah pertumbuhan fibroids submukosa.

2.4       Diagnosa

            Limabelas persen kehamilan klinis berakhir pada keguguran, biasanya karena kelainan embrionik nonrekuren yang letal. Riwayat yang lengkap adalah sangat menolong dalam membedakan keguguran kehamilan karena serviks yang inkompeten. .⁽¹⁾

Keguguran kehamilan yang terjadi dalam trimester kedua dengan dilatasi serviks yang tidak nyeri, terutama pada pasien dengan kelainan anatomi serviks, mengarahkan diagnosis servik inkompeten. Pasien dengan riwayat tersebut harus diikuti secara cermat dan dipertimbangkan untuk cerclage. .⁽¹⁾

Keguguran kehamilan yang terjadi dalam trimester pertama, didahuluioleh nyeri dan perdahan, mengarahkan diagnosis abortus spontan. Relative tingginya keguguran spontan menyebabkan kemungkinan dua keguguran secara berturut-turut lebih tinggi. .⁽¹⁾

Pemeriksaan yang lengkap untuk abortus habitualis diindikasikan setelah keguguran ketiga. Pada hingga 30% wanita terdapat pase luteal yang tidak adekuat.pada 30% lainnya terdapat kelainan rahim, dan sampai 10 sampai 15 persen abortus habitualis melibatkan factor genetic. Pasien lainnya memiliki penyebab infeksi, imunologi, atau penyebab medis lainnya dari keguguran yang berulang. .⁽¹⁾

2.5       Pemeriksaan rahim

                        Prisedur diagnostic utama yang digunakan dalam memeriksa rahim adalah histerosaalfingografi yang menggunakan zat warna radio opak, mengandung yodium, dan larutan dalam air. Prosedur di lakukan secara rawat jalan dan memberikan informasi tentang patensi tuba serta kontur intra uterin.

            Jika ditemukan kontur intra uterin yang normal, pemeriksaan rahim dianggap relative. Kelainan-kelainan yang mungkin di temukan adalah defek pengisian yang kecil dan terisolasi atau suatu septum intrauterine. Tetapi kelainan radiografik tersebut tidak selalu disertai dengan abortus habitualis dan banyak wanita dengan malformasi rahim tidak mengalami keguguran. .⁽¹⁾

                        Mungkin untuk mengenali septum semata-mata berdasarkan kontur intrauterine pada histerosalfingogram. Laparoskopi dan histeroskopi diagnostic harus dilakukan untuk memperjelas bahwa kontur rahim eksternal adalah normal untuk membuat identifikasi yang kuat tentang septum intrauterine. Walaupun ditemukan defek pengisisan, laparoskopi adalah sangata menolong, karena pembedahan terapeutik dengan histereskop adalah paling aman dilakukan di bawah visualisasi laparoskopi langsung.⁽¹⁾

                        Jika pada saat pembedahan ditemukan polip, mioma submukosa dan atau sinekia, mereka dapat direksesi dengan menggunakan resektoskop urologis, yang menghasilkan kontur intrauterine yang halus dan normal. Jika ditemukan sinekia, dianjurakan untuk memasang kateter foley pediatric ke dalam rahim selama beberapa hari setelah pembedahan dan memberikan esterogen untuk mencegah kambuhnya perlekatan.⁽¹⁾

                       

2.6       Penilaian Endokrin

Diabetes mellitus yang tidak terkendali telah dihubungkan dengan insiden keguguran yang lebih tinggi dari biasanya. Penderita diabetes yang ingin hamil harus mendapatkan pengendalian yang optimal baik sebelum dan setelah konsepsi, karena hiperglikemi dapat bersifat teratogenik. ⁽¹⁾

Hiperprolaktinemia adalah berhubungan dengan berbagai gangguan ovulasi, mulai dari anovulasi sampai fase luteal yang tidak adekuat. ⁽¹⁾

Disfungsi tiroid adalah penyebab anovulasi yang jarang, pemeriksaan tiroid harus termasuk tiroksin (T4) serum, kapasitas pengikat tiroksin (RT3 uptake), dan TSH. Kadar T3 serum mungkin berguna jika dicurigai terdapat hipotiroidisme terapi penggantian tiroid empiris tidak memiliki manfaat. ⁽¹⁾

Hipotiroidisme harus diterapi dengan pemberian tiroid dan fungsi tiroid diikuti, peningkatan kadar prolaktin yang menyertai hipertiroidisme kembali menjadi normal jika diberikan penggantian tiroid yang adekuat. Hipertiroidisme dapat terjadi tanpa takikardia dan hipermetabolisme yang klasik. ⁽¹⁾

2.7       Penilaian Genetik

Karyotipe dengan pemitaan (banding) adalah prosedur diagnostic baku untuk pemeriksaan genetic pada umumnya dan untuk pemeriksaan abortus habitualis pada khususnya. ⁽¹⁾

Jika telah terjadi tiga keguguran berturut-turut, atau jika telah terjadi satu atau lebih keguguran dengan anak yang abnormal, kedua orang tua harus diperiksa karyotipe. Pada sebagian besar kasus karyotipe parental adalah normal, dan hanya 4% pasangan dengan riwayat abortus habitualis menunjukan karyotipe yang abnormal. ⁽¹⁾

Karyotipe janin yang abnormal dan nonrepetitif adalah temuan yang paling sering. Pada situasi tersebut jika orang tua memiliki karyotipe yang normal, mereka harus diberitahu bahwa kesempatannya adalah sama. ⁽¹⁾

2.8       Pemeriksaan Penyakit Infeksi

Salah satu kelompok infeksi akut yang dapat menyebabkan keguguran dan anomaly janin dikenal dengan akroning TORCHES infeksi toxoplasmosis akut menyebabkan keguguran, tetapi titertosoplasmosis yang positif menyatakan bahwa wanita tersebut telah terpapar oleh penyakit dan memiliki kekebalan. Hal yang sama berlaku untuk rubella, dan semua wanita nonimun harus dipaksinasi serta menunda kehamilan selama 3 bulan. Cytomegalovirus dan Herpes keduanya menyebabkan eguguran selama ineksi sistematik akut. ⁽¹⁾   

Infeksi bakteri intrauterine juga disebut sebagai penyebab abortus habitualis. Biakan servik tidak berguna dalam situasi tersebut dan biakan rahim harus didapatkan. Jika ditemukan organism aerobic dan anaerobic intrauterine, infeksi harus diterapi dengan antibiotika yang tepat. ⁽¹⁾

2.9       Penilaian Imunologis

Janin tampaknya terlindungi dari penolakan imunologis karena 2 faktor yaitu efek imunosupresif dari progesterone dan adanya antibody IgG yang bekerja dengan menghambat antigen janin dan membuat janin tidak dikenali sebagai asing oleh system imunologis maternal. Selain itu, timbul factor kehamilan dini dalam beberapa hari setelah fertilisasi yang memiliki sifat imunoupresif yang menghambat aktifitas lymposid maternal. Aktifitas ini berkembang sampai trimester III pada kehamilan normal tetapi terdapat pada kadar yang rendah pada wanita yang mengalami abortus spontan. ⁽¹⁾

2.10     Penanganan

Biasanya wanita dengan abortus habitualis datang kedokter tidak lama setelah ia mengalami abortus untuk sekian kalinya. Jika ia belum hamil lagi , hendaknya waktu itu digunakan untuk melakukan pemeriksaan lengkap dengan usaha mencari kelinan yang mungkin menyebabkan abortus habitualis itu. ⁽²⁾

Disamping poemeriksaan umum dengan memperhatikan gizi dan bentruk badan penderita, dilakukan pula pemeriksaan pada suami istri, antara lain pemeriksaan darh dan urin rutin, pemeriksaan golongan darah, factor Rh, dan tes terhadap sifilis, selanjutnya pada isteri dibuat kurve harian glukosa darah , dan diperiksa fungsi tiroid, dan pada suami diperiksa sperma. ⁽²⁾

Perlu diselidiki pula , apakah ada kelainan anatomic, baik kelainan bawaan, atau kelainan yang terjadi sertelah melahirkan.laserasi pada servik uteri dan adanya mioma uteri, dapat ditemukan pada pemeriksaan ginekologik, sedang mioma uteri submukosum, uterus septus dan servik uteri inkompoten dapat diketahui dengan melakukan histerografi. Kadang-kadang perlu dilakukan laparoskopi untuk mendapat gambaran yang jelas tentang kelainan anatomic pada uterus. ⁽²⁾

Pada wanita dengan abortus habitualis  yang datang dalam keadaan yang sudah hamil lagi, dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan seperti diatas, kecuali yang dapat mengganggu kehamilan. ⁽²⁾

Jika penderita dengan abortus habitualis ditemukana kelainan bawaan seperti uterus bikornis atau uterus septus, dan ada keyakinan bahwa tidak ada factor lain yang menyebabkannya, dapat dilakukan (diluar kehamilan) operasi plastic pada uerus seperti operasi menurut strassman.pada hamil muda sebaiknya jangan bersenggama.⁽²⁾