KANKER OVARIUM

2.1.              Anatomi dan Fisiologi Ovarium

Ovarium adalah salah satu organ sistem reproduksi wanita, sistem reproduksi terdiri dari ovarium, tuba fallopi, uterus dan vagina. Kedua ovarium terletak dikedua sisi uterus dalam rongga pelvis dengan panjang sekitar 1,5 – 2 inchi dan lebar  kurang dari 1 inchi, ovarium akan mengecil setelah menopause.

2.2.              Fungsi Ovarium

Ovarium memiliki dua fungsi yaitu:

a.       Menyimpan ovum (telur) yang dilepaskan satu setiap bulan, ovum akan melalui tuba fallopi tempat fertilisasi dengan adanya sperma kemudian memasuki uterus, jika terjadi proses pembuatan (fertilisasi) ovum akan melekat (implantasi) dalam uterus dan berkembang menjadi janin (fetus), ovum yang tidak mengalami proses fertilisasi akan dikeluarkan dan terjadinya menstruasi dalam waktu 14 hari setelah ovulasi.

b.      Memproduksi hormon estrogen dan progesteron, kedua hormon ini berperan terhadap pertumbuhan jaringan payudara, gambaran spesifik wanita dan mengatur siklus menstruasi.    

2.3.              Kanker ovarium

Kanker ovarium berasal dari sel - sel yang menyusun ovarium yaitu sel epitelial, sel germinal dan sel stromal. Sel kanker dalam ovarium juga dapat berasal dari metastasis organ lainnya terutama sel kanker payudara dan kanker kolon tapi tidak dapat dikatakan sebagai kanker ovarium.

Menurut data statistik American Cancer Society insiden kanker ovarium sekitar 4% dari seluruh keganasan pada wanita dan menempati peringkat kelima penyebab kematian akibat kanker, diperkirakan pada tahun 2003 akan ditemukan 25.400 kasus baru dan menyebabkan kematian sebesar 14.300, dimana angka kematian ini tidak banyak berubah sejak 50 tahun yang lalu.

Hampir 70 % kanker ovarium epitelial tidak terdiagnosis sampai keadaan stadium lanjut, menyebar dalam rongga abdomen atas (stadium III) atau lebih luas (stadium IV) dengan harapan hidup selama 5 tahun hanya sekitar 15–20%, sedangkan harapan hidup stadium I dan II diperkirakan dapat mencapai 90% dan 70%.

2.4.              Faktor resiko kanker ovarium

Penyebab pasti kanker ovarium masih dipertanyakan, beberapa hal yang diperkirakan sebagai faktor resiko kanker ovarium adalah sebagai berikut:

a.       Sindroma herediter kanker kolorektal nonpolipoid

b.      Riwayat keluarga kanker ovarium dan kanker payudara

c.       Riwayat keluarga kanker kolon dan kanker endometrial

d.      Wanita diatas usia 50 – 75 tahun

e.       Wanita yang tidak memiliki anak (nullipara)

f.       Wanita yang memiliki anak > 35 tahun

g.      Membawa mutasi gen BRCA1 atau BRCA2

2.5.              Tanda Dan Gejala

Tidak ada atau gejala awal yang spesifik dari kangker ovarium ini. Gejala yang dirasakan tidak khas seperti ;
a)    Haid tidak teratur

b)    Ketegangan menstrual yang mengikat

c)    Cara menstrual yang banyak

d)    Monopous dini

e)    Rasa berat pada panggul

f)     Sering berkemih

g)    Konstipasi

h)    Dyspepsia

i)     Rasa tidak nyaman pada abdomen

j)     Tekanan pada pelvis

k)    Anemi

l)     Sesak nafas

m)  Penurunan berat badan

n)    Asites

2.6.              Stadium Kanker

Stadium kanker biasanya ditentukan sebelum tindakan bedah. Akan tetapi tumor pada ovarium, stadium ditentukan berdasarkan pemeriksaan sesudah laparatomi. Penentuan stadium dengan laparatomi akan lebih akurat, karena perluasan tumor dapat dilihat dan ditentukan berdasarkan pemeriksaan patogi, sehingga terapi dan prognosis dapat ditentukan lebih akurat.

Klasifikasi stadium yang biasanya dipergunakan untuk tumor ganas adalah menurut FIGO yaitu:

Stadium	Batasan
I	Pertumbuhan tumor terbatas dalam ovarium
IA	Pertumbuhan tumor ganas di satu ovarium dan tidak ada ascites
IB	Tumor terbatas di dua ovarium dan tidak ada ascites
IC	Tumor terbatas di satu atau kedua ovarium, sitologi ascites atau periksaan sitologi cairan peritoneum, positif sel kanker.
II	Tumor di satu atau kedua ovarium dengan pertumbuhan dalam pelvis
IIA	Tumor di satu atau kedua ovarium dengan pertumbuhan dalam pelvis minor dan pada pembedahan tumor terangkat seluruhnya.
IIB	Tumor meluas pada jaringan pelvis lain dan pada pembedahan tumor tidakterangkat seluruhnya.
IIC	Seperti II A atau II B tapi ascites atau pemeriksaan cairan periotoeum, positif sel kanker.
III	Tumordi satu atau kedua ovarium dengan metastasis pada peritoneum di luar panggul dan kelenjar getah bening retroperitorial atau keduanya. Tumor terbatas pada panggul kecil depan dengan metastasis ke dinding usus dan omentum, buktikan dengan histopatologik.
IV	Tumor pada satu atau kedua ovarium dengan metastasis jauh metastasis ke hati atau adanya efusi peluru yang dibuktikan dengan sitologi juga digolongkan stadium IV
Khasus	Kasus yang tidak dilakukan laparotomi, tapi diduga karsinoma ovarium

2.7.              Jenis kanker ovarium

2.7.1.                  Tumor epithelial

Tumor epitelial ovarium berkembang dari permukaan luar ovarium, pada umumnya jenis tumor yang berasal dari epitelial adalah jinak, karsinoma adalah tumor ganas dari epitelial ovarium (EOC’s : Epitelial ovarium carcinomas) merupakan jenis tumor yang paling sering ( 85 – 90% ) dan penyebab kematian terbesar dari jenis kanker ovarium.

Gambaran tumor epitelial yang secara mikroskopis tidak jelas teridentifikasi sebagai kanker dinamakan sebagai tumor bordeline atau tumor yang berpotensi ganas (LMP tumor : Low Malignat Potential).

Beberapa gambaran EOC dari pemeriksaan mikroskopis berupa serous, mucous, endometrioid dan sel jernih.

2.7.2.                  Tumor germinal

Tumor sel germinal berasal dari sel yang menghasilkan ovum atau telur, umumnya tumor germinal adalah jinak meskipun beberapa menjadi ganas, bentuk keganasan sel germinal terutama adalah teratoma, dysgerminoma dan tumor sinus endodermal.

Insiden keganasan tumor germinal terjadi pada usia muda kadang dibawah usia 20 tahun, sebelum era kombinasi kemoterapi harapan hidup satu tahun kanker ovarium germinal stadium dini hanya mencapai 10 - 19% sekarang ini 90 % pasien kanker ovarium germinal dapat disembuhkan dengan fertilitas dapat dipertahankan.

2.7.3.                  Tumor stromal

Tumor ovarium stromal berasal dari jaringan penyokong ovarium yang memproduksi hormon estrogen dan progesteron, jenis tumor ini jarang ditemukan, bentuk yang didapat berupa tumor theca dan tumor sel sartoli-leydig termasuk kanker dengan derajat keganasan yang rendah.

2.8.              Derajat keganasan kanker ovarium

a.         Derajat 1 : differensiasi baik

b.         Derajat 2 : differensiasi sedang

c.         Derajat 3 : differensiasi buruk

d.        Dengan derajat differensiasi semakin rendah pertumbuhan dan prognosis akan lebih baik.

2.9.              Tanda dan keluhan kanker ovarium

Kanker ovarium sulit terdeteksi, hanya sekitar 10 % dari kanker ovarium yang terdeteksi pada stadium awal, keluhan biasanya nyeri daerah abdomen disertai keluhan–keluhan:

a.       Pembesaran abdomen akibat penumpukan cairan dalam rongga abdomen (ascites)

b.      Gangguan sistem gastrointestinal; konstipasi, mual, rasa penuh, hilangnya nafsu makan dll

c.       Gangguan sistem urinaria; inkontinensia uri

d.      Perasaan tidak nyaman pada rongga abdomen dan pelvis

e.       Menstruasi tidak teratur

f.       Lelah

g.      Keluarnya cairan abnormal pervaginam (vaginal discharge)

h.      Nyeri saat berhubungan seksual

i.        Penurunan berat badan, dll

2.10.                     Deteksi dini kanker ovarium

Semakin dini tumor ovarium ditemukan dan mendapat pengobatan harapan hidup akan semakin baik metode pemeriksaan yang sekarang ini digunakan sebagai penyaring kanker ovarium adalah:

a.       Pemeriksaan pelvik dan rektal : termasuk perabaan uterus dan ovarium untuk mengetahui bentuk dan ukuran yang abnormal, meskipun pemeriksaan rektovaginal tidak dapat mendeteksi stadium dini kanker ovarium.

b.       Ultrasounografi (USG): Dengan gelombang ultrasound untuk membedakan gambaran jaringan sehat, kista dan bentuk tumor padat, melalui abdomen ataupun pervaginam, dimana mampu mendeteksi keganasan dengan keluhan asimtomatik tapi ketepatan pada stadium dini rendah.

c.        Penanda tumor CA-125: Pemeriksaan darah CA-125 digunakan untuk menilai kadar CA-125 dimana peningkat pada kanker ovarium, wanita dengan kanker ovarium stadium lanjut terjadi peningkatan CA-125 (>35µ/ml) sekitar 80% walaupun ketepatan pemeriksaan ini baru mencapai 50 % pada stadium dini, pada wanita premonopause, kehamilan, endometriosis, fibroid uterine, penyakit ganguan fungsi hati dan kista ovarium juga terjadi peningkatan kadar CA-125.

2.11.                    Diagnosis kanker ovarium

Melihat topografi ovarium hampit tidak memungkinkan kita melakukan deteksi dini tumor ganas ovarium oleh karena letaknya sangat tersembunyi. Diagnosis berdasarkan atas 3 gejala/tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut, yaitu:

a.       Gejala desakan à yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infertilitas ke jaringan sekitar.

b.      Gejala diseminasi à yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites (penimbunan cairan bebas dalam cavum peritonei).

c.       Gejala hormonal à yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme; intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor dan usia penderita.

Pemeriksaan ginekologik dan palpasi abdominal akan mendapat tumor atau massa, di dalam panggul dengan bermacam-macam konsistensi mulai dari yang kistik sampai yang solid (padat).

Kondisi yang sebenarnya dari tumor jarang dapat ditegakkan hanya dengan pemeriksaan klinik.

Antara lain :

a.       Anamnesis

Keluhan penderita terbayak adalah merasa tidak enak atau terasa berat di perut bagian bawah dan sering disertai sakit. Perut makin lama makin besar. Kadang-kadang terjadi pendarahan diluar haid.

b.    Pemeriksaan Fisik

Dirongga perut teraba masaa tumor dan sering disertai asites. Perabaan bimanual jelas tumor pada rongga pelvis. Tumor sel granulos pada anak-anak / pubertas lebih mudah dikenal secara klinis, selain adanya pertumbuhan seks sekunder prekoks, juga rongga abdomen membesar. Amenorea, afrofi payudara dan hipertopi klitoris dijumpai pada penderita androplastoma. Adanya asistes diserta masa tumor pada rongga pelvic, terduga tumor ganas.

c.    Laboratorium

Kanker ovarium dapat didentifikasi dengan pemeriksaan beberapa tumor marker serum penderita. CA 125 merupakan tumor marker kanker ovarium. AFP dan CEA sering dipergunakan untuk identifikasi kanker ovarium. Pemeriksaan HGG dipergunakan untuk diagonosis preoperative karsinoma ovarium yang berasal dari germ cell.

d.    Radiology

Ultrasonografi mempunyai kapasitas untuk membedakan antara tumor solid dan kristis ovarium. Evaluasi peluasan kanker ovarium pada jaringan sekitar dapat diramalkan oleh USG. Computed tomography lebih praktis, mudah diaplikasi dan akurasi diagosiknya lebih tinggi serta dapat mengevaluasi perluasan dinding tumor pada dinding vesika urinaria dan usus.

e.    Laporaskopi

Dapat digunakan untuk menentukan stadium. Apabila penderita yang sudah mendapat kemoterapi / radioterapi menolak untuk laporotomi kedua ( second-look) salah satu cara untuk melihat kemajuan pengobatan adalah laporoskopi.

f.     Biopsy Aspirasi Jarum Halus

Pemeriksaan sitologi biopsy aspirasi sering dipergunakan untuk mendiagnosis berbagai tumor di rongga abdomen. Akan tetapi untuk neoplasma ovarium tidak banyak dipergunakan karena pada setiap neoplasma di ovarium laporatomi dapat dilakukan.

g.    Sitologi Eksfoliatif

Untuk menetukan stadium tumor ovarium diperlukan pemeriksaan sitologi cairan asites ataupun cairan bilasan.

h.    Histopatologi

Diagnosa defenitif tumor ovarium biasanya berdasarkan histopatologi blok paraffin. Akan tetapi histopatologi dapat juga dilakukan durate operasi yang bertujuan untuk memperoleh diagnosis yang cepat.

2.12.                    Penatalaksanaan kanker ovarium

a.       Operasi ( Pembedahan )

Pembedahan merupakan pilihan utama. Pembedahan juga amat penting sebagai tindakan primer pada penderita dengan penyakitnya yang ekstensif ialah dengan cara mengangkat sebanyak mungkin jaringan tumor, bila keadaan mamungkinkan meskipun tidak semua jaringan tumor dapat diangkat seluruhnya.

Tindakkan bedah tergantung pada stadium tumor. Tumor I dan II biasanya dilakukan salviagonerektomi. Pada golongan resiko rendah ( stadium Ia dan Ib dengan histopologi karsinoma borderline / deferensiasi baik), AKH 5 tahun 90 % tanpa terapi aiuvan. Pada golongan resiko tinggi ( stadium Ic dan II ), AKH 5 tahun 50 % tanpa ajuvan terapi. Tindakan Sitoreduksi biasanya dilakukan pada stadium lanjut dimana tumor tidak diangkat seluruhnya, sehingga kemoterapi / radiology lebih efektif.

b.      Radioterapi

Radioterapi dapat diberikan kepada penyakit yang tingkatannya lebih lanjut, tetapi akhir-akhir ini banyak doberikan bersamaan dengan kemoterapi. Radioterapi dianggap tidak lagi diberikan dalam penanganan tumor ganas ovarium. Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa hanya efektif pada jenis tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitive).

c.       Kemoterapi

Diberikan pada kanker ovarium stadium lanjut bertujuan untuk terapi paliatif ataupun ajuvan. Sitostratika golongan alkilating antara Mephalan (Alkeran), cyclophoshamid, Chloambucil (leukeran) dikenal sebagai kemoterapi tunggal kanker ovarium yang memberikan respon baik.

Adanya asites mungkin dapat dikendalikan dengan Kemoterapi intraperitoneal. Isotop radioaktif sekarang jarang digunakan pada penanganan tumor ganas. Penanganan paliatif tumor ganas ovarium sering menggunakan preparat hormone progrstativa.

2.12.1.   Kanker ovarium epithelial

a.       Stadium I : Pilihan terapi stadium I dengan derajat diferensiasi baik sampai sedang, operasi salpingo-ooforektomi bilateral (operasi pengangkatan tuba fallopi dan ovarium) atau disertai histerektomi abdominal total (pengangkatan uterus) dan sebagian jaringan abdominal, harapan hidup selama 5 tahun mencapai 90%, pada stadium I dengan diferensiasi buruk atau stadium IC pilihan terapi berupa:

·         Radioterapi

·         Kemoterapi sistemik

·         Histerektomi total abdominal dan radioterapi

b.      Stadium II: Pilihan terapi utama operasi disertai kemoterapi atau radioterapi, dengan terapi ajuvan memperpanjang waktu remisi dengan harapan hidup selama 5 tahun mendekati 80 %.

c.       Stadium III dan IV:

Sedapat mungkin massa tumor dan daerah metastasis sekitarnya diangkat (sitoreduktif) berupa pengeluran asites, omentektomi, reseksi daerah permukaan peritoneal, dan usus, jika masih memungkinkan salpingo-ooforektomi bilateral dilanjutkan terapi ajuvan kemoterapi dan atau radioterapi.

2.12.2.  Kanker ovarium germinal

a.       Disgerminoma: pengangkatan ovarium dan tuba fallopi dimana kanker ditemukan dilanjutkan radioterapi atau kemoterapi.

b.      Tumor sel germinal lainnya: pengangkatan ovarium dan tuba fallopi dilanjutkan kemoterapi.

2.12.3.  Kanker ovarium stromal

·         Operasi yang dilanjutkan dengan kemoterapi.

Kombinasi standar sistemik kemoterapi berupa TP (paclitaxel + cisplatin atau carboplatin), CP (cyclophosphamide + cisplatin), CC (cyclophosphamide + carboplatin).

Sejak tahun 1993 perkumpulan ginekologi onkologi (GOG) melaporkan bahwa paclitaxel dengan kombinasi cisplatin kini merupakan terapi lini pertama untuk kanker ovarium.

   Komplikasi

Obstruksi usus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kasus tingkatan lanjut yang dikelola dengan melakukan reseksi usus sekali atau beberapa kali untuk membuat by pass bila kondisi penderita mengizinkan.

   Prognosis

Tergantung dari usia dan terutama luas keganasan disamping jenis histolik tumornya.

Pengamatan lanjut

Untuk tumor ganas ovarium skema/ bagan pengamatan lanjut (follow up control) adalah sebagai berikut :

·         Sampai 1 tahun setelah penanganan, setiap 2 bulan

·         Kemudian sampai 3 tahun setelah penanganan, setiap 4 bulan

·         Kemudian sampai 5 tahun setelah penanganan, setiap 6 bulan

·         Seterusnya setiap tahun sekali.