DISTOSIA BAHU

PEMBAHASAN

Distosia bahu adalah sebuah peristiwa persalinan yang beresiko. Meskipun faktor risiko seperti ibu, diabetes dan obesitas makrosomia dapat diidentifikasi, distosia bahu yang paling sering terjadi pada pasien yang kekurangan faktor risiko. Banyak manuver telah dijelaskan untuk membantu operator dalam rilis yang aman dari bahu dan persalinan selanjutnya, namun ada uji calon telah membandingkan manuver ini sedemikian rupa untuk menyarankan bahwa satu manuver lebih unggul dari yang lain. Artikel ini menjelaskan identifikasi pasien pada risiko terjadinya distosia bahu, manajemen klinis dari distosia bahu, dokumentasi acara dan penggunaan kontemporer latihan dan pelatihan simulasi untuk meningkatkan kesiapan tim untuk acara tak terduga dan biasanya tidak dapat dihindari.

Pada presentasi kepala, bahu anterior terjepit di atas simpisis pubis sehingga bahu tidak melewati penggul kecil atau bidang sempit panggul. Bahu posterior tertahan di atas promontorium bagian atas. Distosia bahu terjadi jika bahu masuk kedalam panggul kecil dengan diameter biakromial pada posisi anteroposterior dari panggul sebagai pengganti diameter oblik panggul yang mana diameter oblik sebesar 12,75 cm lebih panjang dari diameter anteroposterior.

Distosia terjadi ketika kepala sudah lahir dan bahu sulit untuk dilahirkan baik bahu anterior maupun bahu posterior.. ataupun kedua bahunya sulit untuk dilahirkan.Bahu sulit untuk dilahirkan ketika ada perbedaan ukuran antara bahu janin dan ukuran pintu masuk panggul. Bahu janin tetap dalam keadaan anterior-posterior karena tidak terjadinya putaran pada saat pengeluaran janin.

Distosia bahu ini sering terjadi pada persalinan pervaginam dan ada komplikasinya

Komplikasi ini terjadi pada sekitar 0.2-3 % persalinan pervaginam. Distosia bahu ini akan meningkatkan cedera lahir ( tidak terbatas hanya hipoksia, pleksus brachialis dan bahkan kematian).

Faktor predisposisi terjadinya distosia bahu

         1.         Ibu mengalami diabetes militus. Kemungkinan terjadi makrosomia pada janin. Makrosomia adalah berat badan janin lebih besar dari 4000 gr.

Diabetes meningkatkan risiko terjadinya distosia bahu dan bahkan dapat menambah risiko yang diberikan oleh faktor lain.^[17]  ibu yang mengalami diabetes merupakan faktor resiko untuk terjadinya distosia bahu. Risiko terjadinya distosia bahu antara perempuan diabetes telah dilaporkan 12,2, 16,7, 27,3 dan 34,8% untuk bayi dengan berat 4000-4250, 4250-4500, 4500-4750 dan 4750-5000 g, masing-masing.^[18]

         2.         Adanya janin gemuk pada riwayat persalinan terdahulu.

Faktor resiko terbesar terjadinya distosia bahu adalah makrosomia. Makrosomia adalah berat badan lahir bayi lebih dari 4000 g, 4500 g, atau lebih dari 5000 g. bayi yang berat badannya diatas 5000 lebih beresiko untuk mengalami distosia bahu daripada bayi yang beratnya 4000.

Simak

         3.         Riwayat kesehatan keluarga ibu kandung ada riwayat diabetes militus.

a.       Ibu mengalami obesitas sehingga ruang gerak janin ketika melewati jalan lahir lebih sempit karena ada jaringan berlebih pada jalan lahir dibanding ibu yang tidak mengalami obesitas.

b.      Hubungan antara obesitas dan makrosomia diketahui dengan baik. Obesitas didefinisikan oleh WHO dan NIH sebagai indeks massa tubuh (BMI; wt [kg] ketinggian / [m2]) sebesar 30 atau lebih besar [21] Lahir bobot yang dilaporkan menjadi lebih besar pada wanita gemuk.

         4.         Hasil USG mengindikasikan adanya makrosomia / janin besar. Dengan ditemukannya diameter biakromial pada bahu lebih besar daripada diameter kepala.

Untuk mendeteksi adanya makrosomia dapat dilakukan pemeriksaan manual seperti leopold. Salah satu cara mendeteksi makrosomia adalah dengan menggunakan USG. USG berfungsi untuk memprediksi berat badan janin. Sehingga dapat menentukan upaya persalinan yang akan datang dengan mengetahui berat janin lebih awal. USG pada ibu yang diabetes

         5.         Adanya kesulitan pada riwayat persalinan yang terdahulu.

Distosia bahu menurut penelitian adalah mungkin terulang pada ibu yng pernah mengalami distosia bahu. Tingkat kemungkinan terjadi distosia bahu pada ibu yang pernah mengalami distosia bahu adalah 1-16%. Hal ini menyebabkan pertimbangan untuk melakukan secsio sesaria.

         6.         Terjadi cephalo pelvic disproportion (CPD) yaitu adanya ketidaksesuaian antara kepala dan panggul yang di akibatkan karena :

·         Diameter anteroposterior panggul dibawah ukuran normal.

·         Abnormalitas panggul sebagai akibat dari infeksi tulang panggul (rakhitis) dan kecelakaan.

         7.         Fase aktif yang lebih panjang dari keadaan normal. Fase aktif yang memanjang menandakan adanya CPD.

         8.         Penurunan kepala sangat lambat atau sama sekali tidak terjadi penurunan kepala.

         9.         Mekanisme persalinan tidak terjadi rotasi dalam (putar paksi dalam) sehingga memerlukan tindakan forsep atau vakum. Hal ini menunjukkan adanya CPD dan mengindikasikan pertimbangan dilaksanakan seksio sesarea.

Lama waktu melahirkan pada kasus distosia

Lama waktu untuk menolong distosia bahu kurang lebih 5-10 menit

Instrumental Persalinan & distosia bahu

Penggunaan persalinan instrumental adalah faktor risiko intrapartum hanya yang telah konsisten dikaitkan dengan distosia bahu. Dalam studi kasus-kontrol perempuan nondiabetes dengan dan tanpa distosia bahu, Nuemann melaporkan bahwa perempuan mengalami distosia bahu telah augmentasi tenaga kerja secara signifikan lebih dan persalinan instrumental lebih. [37]

Komplikasi

Komplikasi distosia bahu pada janin :

         1.         Terjadi peningkatan ansiden kesakitan dan kematian intrapartum. Pada saat persalinan melahirkan bahu beresiko anoksia sehingga dapat mengakibatkan kerusakan otak.

         2.         Kerusakan syaraf. Kerusakan atau kelumpuhan pleksus brachial (Erb’s) dan keretakan bahkan sampai fraktur tulang klavikula.

Komplikasi distosia bahu pada ibu :

         1.         Laserasi daerah perineum dan vagina yang luas.

         2.         Gangguan psikologi sebagai dampak dari pengalaman persalinan yang traumatic.

         3.         Depresi jika janin cacat atau meninggal.

Pengelolaan distosia bahu

Manajemen terbaru distosia bahu memerlukan operator yang tenang dan memiliki rencana tindakan yang sudah terencana. Jika distosia bahu telah didiagnosa maka segera minta bantuan. Bantuan ini dapat di peoleh dari perawat tambahan, ahli anestesi, dokter anak atau neonatologist dan tambahan dokter kandungan atau bidan. Koordinasi ini adalah cara yang tepat untuk mengatasi kegawatdaruratan ini.

Setelah teridentifikasi adanya distosia bahu maka penolong segera mempersiapkan diri untuk menolong. Posisi bokong pasien berada pada ujung tempat tidur untuk memudahkan pertolongan. McRoberts manuver ', yang melibatkan meregangkan paha ibu terhadap perut ibu, umumnya digunakan sebagai manuver pertama karena mudah dilakukan.

Penatalaksanaan distosia bahu (APN tahun 2007)

         1.         Mengenakan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril.

         2.         Melaksanakan episiotomy secukupnya dengan didahului dengan anestesi local.

         3.         Mengatur posisi ibu Manuver McRobert.

·         Pada posisi ibu berbaring terlentang, minta ibu menarik lututnya sejauh mungkin kea rah dadanya dan diupayakan lurus. Minta suami / keluarga membantu.

·         Lakukan penekanan ke bawah dengan mantap di atas simfisis pubis untuk menggerakkan bau anterior di atas simfisis pubis. Tidak diperbolehkan mendorong fundus uteri, beresiko terjadi rupture uteri.

         4.         Ganti posisi ibu dengan posisi merangkak dan kepala berada di atas.

·         Tekan ke atas untuk melahirkan bahu depan

·         Tekan kepala janin mantap ke bawah untuk melahirkan bahu belakang.

Penatalaksanaan distosia bahu menurut Varney (2007), sebagai berikut :

         1.         Bersikap relaks. Hal ini akan mengkondisikan penolong untuk berkonsentrasi dalam menangani situasi darurat secara efektif.

         2.         Memanggil dokter. Bila bidan masih terus menolong sampai bayi lahir sebelum dokter datang, maka dokter akan menangani perdarahan yang mungkin terjadi atau untuk tindakan resusitasi.

         3.         Siapkan peralatan tindakan resusitasi.

         4.         Menyiapkan peralatan dan obat-obatan untuk penanganan perdarahan.

         5.         Beritahu ibu prosedur yang akan dilakukan.

         6.         Atur posisi ibu MCRobert.

         7.         Cek posisi bahu. Ibu diminta tidak mengejan. Putar bahu menjadi diameter oblik dari pelvis atau antero posterior bila melintang. Kelima jari satu tangan diletakkan pada dada janin, sedangkan kelima jari tangan satunya pada punggung janin sebelah kiri. Perlu tindakan secara hati-hati karena tindakan ini dapat menyebabkan kerusakan pleksus syaraf brakhialis.

         8.         Meminta pendamping persalinan untuk menekan daerah supra pubik untuk menekan kepala ke arah bawah dan luar. Hati-hati dalam melaksanakan tarikan ke bawah karena dapat menimbulkan kerusakan pleksus syaraf brakhialis. Cara menekan daerah suprapubik dengan cara kedua tangan saling menumpuk di letakkan di atas simpisis. Selanjutnya ditekan kea rah luar bawah perut.

         9.         Bila persalinan belum menunjukkan kemajuan, kosongkan kandung kemih karena dapat mengganggu turunnya bahu, melakukan episiotomy, melakukan pemeriksaan dalam untuk mencari kemungkinan adanya penyebab lain distosia bahu. Tangan diusahakan memeriksa kemungkinan :

·         Tali pusat pendek.

·         Bertambah besarnya janin pada daerah thorak dan abdomen oleh karena tumor.

·         Lingkaran bandle yang mengindikasikan akan terjadi rupture uteri.

       10.       Mencoba kembali melahirkan bahu. Bila distosia bahu ringan, janin akan dapat dilahirkan.

       11.       Lakukan tindakan perasat seperti menggunakan alat untuk membuka botol (corkscrew) dengan cara seperti menggunakan prinsip skrup wood. Lakukan pemutaran dari bahu belakang menjadi bahu depan searah jarum jam, kemudian di putar kembali dengan posisi bahu belakang menjadi bahu depan berlawanan arah dengan jarum jam putar 180º, lakukan gerakan pemutaran paling sedikit 4 kali, kemudian melahirkan bahu dengan menekan kepada ke arah luar belakang disertai dengan penekanan daerah suprapubik.

       12.       Bila belum berhasil, ulangi melakukan pemutaran bahu janin seperti langkah 11.

       13.       Bila tetap belum berhasil, maka langkah selanjutnya mematahkan clavikula anterior kemudian melahirkan bahu anterior, bahu posterior dan badan janin.

       14.       Melakukan maneuver Zavenelli, yaitu suatu tindakan untuk memasukkan kepala kembali ke dalam jalan lahir dengan cara menekan dinding posterior vagina, selanjutnya kepala janin di tahan dan dimasukkan, kemudian dilakukan SC.

Beberapa hal yang harus diperhatikan  dan didokumentasikan pada saat persalinan:

• Siapa saja yang akan menolong persalinan tersebut, dan apa saja peran yang para     penolong lakukan
• Perhatikan faktor resiko terjadinya distosia bahu
• Perkiraan berat janin dan pelvimetry
•  Dokumentasi kelainan kerja
• Jenis anestesi, jika ada
• Waktu dari persalinan kepala
• Waktu dari persalinan bahu
• Posisi kepala janin pada saat persalinan
• Yang bahu adalah bahu anterior
• Manuver yang digunakan untuk mencapai persalinan dan urutan di mana mereka digunakan
• Apakah episiotomi dilakukan dan jika lecet dipertahankan
• Apakah luka ibu yang berkelanjutan
• Apakah luka janin diidentifikasi
• Kondisi bayi saat lahir
• Hasil analisa gas tali pusar