Kala Tiga Persalinan (Kuliah Bidan)

Kala III Persalinan

2.3.1    Pengertian kala tiga persalinan

            Kala tiga persalinan dimulai dari setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Rata-rata lama kala tiga berkisar 15-30 menit, baik pada primipara maupun multipara.

2.3.2    Fisiologi kala tiga persalinan

            Pada kala tiga persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi placenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran placenta tidak berubah, maka plecenta akan menekuk, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas placenta akan turun ke bagian bawah uterus. Tempat implantasi placenta sering pada dinding depan dan belakang korpus uteri atau dinding lateral. Sangat jarang terdapat pada fundus uteri.

2.3.3        Fase-fase kala tiga

·      Fase Pelepasan Placenta

Setelah bayi lahir, terjadi kontraksi uterus. Hal ini mengakibatkan volume rongga uterus berkurang. Dinding uterus menebal. Pada tempat implantasi placenta juga terjadi pennurunan luas area. Ukuran plasenta tidak berubah, sehingga menyebabkan placenta terlipat, menebal dan akhirnya terlepas dari dinding uterus. Placenta terlepas sedikit demi sedikit. Terjadi pengumpulan perdarahan di ruang placenta dan desidua basalis yang disebut retroplacenter hematom. Setelah placenta terlepas, placenta akan menempati segmen bawah uterus atau vagina.

            Kontraksi Rahim akan mengurangi area perlekatan placenta ini, karena rahim bertambah kecil dan dindingnya bertambah tebal beberapa sentimeter. Kontraksi tadi menyebabkan bagian yang longgar dan lemah dari ujung Plasenta pada dinding rahim, bagian ini akan terlepas, mula-mula sebagian dan kemudian seluruhnya dan tinggal bebas dalam kavum uteri. Kadang-kadang ada sebagian kecil Placenta yang masih melekat pada dinding rahim.

Proses pelepasan ini biasanya setahap demi setahap dan pengumpulan darah dibelakang Placenta akan membantu penlepasan Placenta ini. Bila pelepasan sudah kumplit, maka kontraksi rahim mendorong Placenta yang sudah lepas ke SBR lalu ke vagina dan dilahirkan.

             Selaput ketuban pun dikeluarkan, sebagian oleh kontraksi rahim, sebagian sewaktu keluarnya Plasenta. Ditempat-tempat yang lepas terjadi pendarahan antara uteri dan desidua basalis disebut Retroplacenter hematoma. Jadi jelaslah, bahwa setelah anak lahir tugas kita belum selesai, masih ada satu hal berat yang masih dapat mengancam jiwa ibu, yaitu pimpinan kala III dan pengawasan kala empat.

     Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran Plasenta cukup penting, karena kelalaian dapat menyebabkan resiko pendarahan yang dapat membawa kematian. Kala ini berlangsumg mulai dari bayi lahir sampai Plasenta keluar lengkap. Biasanya, Plasenta akan lahi spontan dalam 15-30 menit, dapat ditunggu dalam 1 jam, tetapi tidak boleh ditunggu bila terjadi banyak pendarahan.

     Lokalisasi dari Plasenta adalah :

1.    Pada dinding depan dan belakang korpus uteri

2.    Kadang-kadang pada dinding lateral

3.    Jarang di fundus Uteri

4.    Sesekali pada Segmen bawah rahim (SBR) di sebut Plasenta Previa

2.3.4        Macam-macam pelepasan placenta:

1)      Mekanisme Schultze

Pelepasan placenta yang dimulai dari sentral/bagian tengah sehingga terjadi bekuan retroplasenta. Cara pelepasan ini paling sering terjadi. Tanda pelepasan placenta dari tengah ini mengakibatkan perdarahan tidak terjadi sebelum placenta lahir. Perdarahan banyak terjadi segera setelah placenta lahir.

2)      Mekanisme Duncan

Terjadi pelepasan plasenta dari pinggir atau bersama dari pinggir dan tengah placenta. Darah akan mengalir keluar antara ketuban. Serempak dari tengah dan pinggir. Hal ini mengakibatkan terjadi semburan darah sebelum placenta lahir. untuk mengetahui cara lepasnya Plasenta ini dapat diselidiki dengan dua cara:

·         Memasukan Zat kontras kedalam Plasenta melalui pembuluh darah tali pusat, lalu dibuat gambar Rontgen.

·         Secara klinis, meneliti sewaktu Plasenta lahir melalui vagina dan vulva.

2.3.5        Tanda-tanda pelepasan placenta

1)      Perubahan bentuk uterus

Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh (discoid) dan tinggi fundus biasanya turun hingga di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan placenta terdorong kebawah. Maka uterus menjadi bulat dan fundus berada diatas pusat.

2). Tali pusat memanjang

      Tali pusat terlihat keluar memanjang atau terjulur melalui vulva dan vagina (tanda ahfeld).

3). Semburan darah tiba-tiba

      Darah yang berkumpul di belakang placenta akan membantu mendorong placenta keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi. Semburan darah yang tiba-tiba menandakan bahwa darah yang terkumpul di antara tempat melekatnya plasenta dan permukaan maternal placenta (darah retroplasenter) keluar melalui tepi placenta yang terlepas.

·         Fase Pengeluaran Plasenta

     Plasenta yang sudah terlepas oleh kontraksi rahim akan didorong kebawah yang menempati segmen bawah rahim, kemudian melalui serviks, vagina dan dikeluarkan ke introitus vagina. Hal ini dibantu pula oleh tekanan abdominal atau meneran.

2.3.6        Prasat-prasat untuk mengetahui lepasnya Plasenta

A.       Kustner

       Dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada atau diatas simfisis. Tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk belum lepas;diam atau maju sudah lepas.

B.       Klein

       Sewaktu ada his, rahim kita dorong sedikit, bila tali pusat kembali belum lepas. Diam atau turun lepas.

C.       Strassman

·      Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar sudah lepas.

·      Rahim menonjol diatas simfisis.

·      Tali pusat bertambah panjang

·      Rahim bundar dan keras

·      Keluar darah secara tiba-tiba.

Normalnya pelepasan Plasenta ini berkisar ¼-½ jam sesudah anak lahir, namun kita dapat menunggu paling lama 1 jam. Tetapi bila terjadi banyak pendarahan atau bila pa persalinan-persalinan yang lalu ada riwayat pendarahan post-partum, maka tak boleh menunggu, sebaiknya plasenta langsung dikelurkan oleh tangan. Juga kalau pendarahan sudah lebih dari 500 cc atau satu nierbekken, sebaiknya Plasenta langsung dikeluarkan secara manual dan diberikan uterus tonika.

2.3.7        Manajemen aktif kala tiga

Tujuan management aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala tiga persalinan dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.

Sebagian besar kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahab pascapersalinan, dimana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah melalui managemen aktif kala tiga.

Keuntungan- keuntungan managemen aktif kala tiga :

·         Kala tiga persalinan yang lebih singkat

·         Mengurangi jumlah kehilangan darah

·         Mengurangi retensio plasenta

Penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta) membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan.

Manajemen aktif kala III terdiri dari :

1.         Pemberian oksitosin 10 U

Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta:

·         Oksitosin dapat diberikan setelah kelahiran bayi

·         Jika oksitosin tidak tersedia, rangsang putting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah.

Cara pemberian suntikan oksitosin :

·         Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI.

·         Letakkan kain bersih di atas perut ibu.

·         Alasan : untuk mencegah kontaminasi langsung dari tangan penolong persalinan dan darah pada perut ibu.

·         Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain.

·         Alasan : oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi yang sangat menurunkan pasokan oksigen kepada bayi. Hati-hati untuk tidak menekan uterus dengan keras sehingga terjadi kontraksi tetanik yang akan menyulitkan pengeluaran plasenta.

·         Memberitahukan ibu bahwa ibu akan disuntik.

·         Selambat-lambatnya dalam waktu dua menit setelah bayi lahir, segera suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar.

Catatan : jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan simulasi puting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera. Ini akan menyebabkan pelepasan oksitosin secara alamiah.⁽¹⁾

2.       Penegangan tali pusat terkendali

Lakukan Penegangan Tali pusat terkendali atau PTT (CCT/Controled cord traktion) dengan cara:

·         Berdiri disamping ibu

·         Klem dipindahkan 5-10 cm dari vulva

Cara penegangan tali pusat terkendali :

1.      Berdiri disamping ibu

2.      Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala dua persalinan pada tali pusat sekitar 5-20 cm dari vulva. Alasan : memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah avulsi.

3.      Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu ( alas dengan kain ) tepat diatas tulang pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat, kemudian tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas ( dorso-kranial) korpus. Lakukan secara hati-hati untuk menghindari terjadinya inversio uteri.

4.      Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga ada kontraksi yang kuat( sekitar 2 atau 3 menit).

5.      Pada saat kontraksi mulai(uterus menjadi  bulat atau tali pusat memanjang) tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah bersamaan dengan itu lakukan penekanan korpus uteri ke arah bawah dan kranial hingga plasenta terlepas dari tempay implantasinya.

6.      Tetapi jika langkah 5 diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat.

·      Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang.  Pertahankan kesabaran pada saat melahirkan plasenta.

·      Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso-kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus.

·      Setelah plasenta terpisahanjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat denga arah sejajar lantai (mengikuti poros jala lahir).

Alasan : segera lepaskan plasenta yang telah terpisah dari dinding uterus akan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu.

Jangan melakukan penegangan tali pusat tanpa diikuti dengan tekanan dorso-kranial secara serentak pada bagian bawah uterus (di atas simfisis pubis).

1.    Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat tali pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakkan dalam wadah penampung. Karena sela[ut ketuban mudah robek ; pegang plasenta dengan kedua tangan dan secara lembutputar plasenta hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.

2.    Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban.

Alasan : melahirkan plasenta dan selapunya dengan hati-hati akan membantu mencegah tertinggalnya selaput ketuban di jalan lahir.

Jika selaput ketuban robek dan tertinggal dalam lahir saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari-jari tangan anda atau klem ke dalam DTT atau steril atau forsep untuk keluarkan selaput ketuban yang teraba.

             

     

                

                 Catatan :

        Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit oksitosin IM dosis kedua. Periksa kandung kemih. Jika ternyata penuh, gunakan teknik aseptik untuk memasukkan kateter Nelaton disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk mengosongka kandung kemih. Ulangi kembali penegangan tali pusat dan tekanan dorso-kranial seperti yang diuraikan diatas. Nasehati keluarga bahwa rujukan mungkin diperlukan jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit. Pada menit ke-30 coba lagi melahirkan plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat untuk terakhir kalinya. Jika plasenta tetap tidak lahir, rujuk segera. Ingat, apabila plasenta tidak lahir setelah 30 menit, jangan mencoba untuk melepaskan dan segera lakukan rujukan.

3.    Rangsangan Taktil (Masase) Fundus Uteri

Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri.

a.    Letakkan telapak tangan pada fundus uteri.

b.    Jelaskan tindakan kepada ibu, katakana bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman karena tindakan yang diberikan.  Anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan perlahan serta rileks.

c.    Dengan lembut tapi mantap gerakan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi.  Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 menit detik, lakukan penatalaksanaa atonia uteri.

d.   Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh :

·    Periksa plasenta sisi maternal ( yang melekat pada dinding uterus) untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh ( tidak ada bagian yang hilang).

·    Pasangkan bagian- bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang.

·    Periksa plasenta sisi fetal (yang menghadap ke bayi) untuk memastikan tidak adanya kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata)

·    Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya.

a. Periksa kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi.  Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase funddus uteri.  Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan masase uterus sehingga mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik.

b.    Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pascapersalinan.

PTT dilakukan hanya selam uterus berkontraksi. Tangan pada uterus merasakan kontraksi, ibu dapat juga memberi tahu petugas ketika merasakan kontraksi. Ketika uterus sedang tidak berkontraksi, tangan petugas tetap berada pada uterus tapi bukan melakukan PTT. Ulangi langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi sampai plasenta terlepas.

Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan plasenta dengan gerakan kebawah dan ke atas sesuai jalan lahir.kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus akan menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi kuat selama 10-15 detik, atau jika perdarahan hebat terjadi, segera lakukan kompresi bi manual dalam. Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1-2 menit, ikuti protokol untuk perdarahan pasca persalinan.

Jika mengunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit, berikan oksitosin 10 unit IM. Dosis kedua, dalam jarak 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama,

Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 30 menit:

·         Periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh

·         Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta

·         Berikan oksitosin 10 unit IM. Dosis ketiga, dalam jarak waktu 15 menitdari pemberian oksitosin dosis pertama.

Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau episiotomi^.

2.3.8        Pemeriksaan plasenta

Pemeriksaan plasenta meliputi :

·      Selaput ketuban utuh atau tidak

·      Plasenta

Bentuk placenta yang normal ialah hampir bulat. Diameternya 15-20 cm, tebalnya 1,5-3 cm. Beratnya rata-rata 500 gram.

A.       Bagian kotiledon

Jumlah kotiledon, keutuhan pinggir   kotiledon. Permukaan maternal yang menghadap dinding rahim, berwarna merah dan terbagi-bagi oleh celah-celah/sekat-sekat yang berasal dari jaringan ibu. Oleh sekat ini, plasenta dibagi menjadi 16-20 kotiledon.

B. Bagian fetal

       utuh atau tidak. Permukaan fetal ialah yang menghadap ke janin, warnanya keputih-putihan dan licin karena tertutup oleh amnion, di bawah nampak pembuluh-pembuluh darah.

c.    Tali pusat :

jumlah arteri dan vena, adakan arteri atau vena yang terputus untuk mendeteksi plasenta seksenturia. Insersi tali pusat, apakah sentral, marginal serta panjang tali pusat.

2.3.9        Pemantauan kala tiga

1      Perdarahan. Jumlah darah diukur, disertai dengan bekuan darah atau tidak.

2      Jumlah darah yang umum keluar tidak lebih dari 500cc atau setara dengan 2,5 gelas belimbing.

3      Kontraksi uterus : bentuk uterus, intensitas.

4      Kontraksi yang baik akan teraba keras dan globuler. Tinggi fundus uteri sebelum plasenta lahir sekitar setinggi pusat, setelah plasenta lahir tinggi fundus akan turun sekitar 2 jari dibawah pusat.

5      Robekan jalan lahir/laserasi, ruptura perineum

6      Robekan jalan lahir yang dapat direparasi oleh bidan adalah robekan derajat 1 dan 2 pada perineum. Yaitu dari mukosa vagina sampai ke otot vagina.

7      Tanda vital :

Tekanan darah mungkin mengalami sedikit penurunan dibandingkan ketika kala I dan II, nadi normal , suhu tidak lebih dari 37,5 derajat, respirasi normal. Diperiksa setiap 15 menit sekali.

·         Tekanan darah bertambah tinggi dari sebelum persalinan.

·         Nadi bertambah cepat

·         Temperatur bertambah tinggi

·         Respirasi berangsur normal

·         Gastrointestinal normal, pada awal persalinan mungkin mutah

8.    Personal hygine

Setelah dinyatakan ibu dalam kondisi baik, maka ibu dibersihkan dari darah, mengganti baju, apabila kantong kemih ibu penuh anjurkan buang air keci. Lakukan sesuai kebutuhan pasien sehingga ibu merasa lebih nyaman.

2.3.10    Kebutuhan Ibu kala tiga

1      Ketertarikan ibu pada bayi

Ibu mengamati bayinya, menanyakan apa jenis kelaminnya, jumlah jari-jari dan mulai menyentuh bayi.

2      Perhatian pada dirinya

Bidan perlu menjelaskan kondisi ibu, perlu penjahitan atau tidak, bimbingan tentang kelanjutan tindakan dan perawatan ibu.

3      Tertarik plasenta

Bidan menjelaskan kondisi plasenta, lahir lengkap atau tidak.

4      Cemas

Memberikan dukungan bagi ibu dari bidan juga keluarga yang mendampingi.

5      Membanatu ibu untuk mengrileksasikan dengan mengatur pernafasannya dengan di bantu oleh bidan.

Di dukung dengan lingkungan yang nyaman.

6      Nutrisi

Memberikan makanan yang ringan sedikit-sedikit.

Memberikan minum yang manis seperti teh manis, jus, dll.

Nutrisi ini d butuhkan di kala tiga agar ibu masih mempunyai tenaga saat proses pengeluaran plasenta.