Asuhan Kehamilan Pengkajian Fetal (Kuliah Bidan)

ASUHAN KEHAMILAN PENGKAJIAN FETAL

Pengkajian janin dapat  dilakukan dengan metode yang tidak menggunakan teknologi, seperti perhitungan gerakan janin (Fetal Movement Counting,FMC) dan tes akselerasi auskultrasi (Auscultated Acceleration Test, AAT). Sedangkan metode menggunakan teknologi seperti Ultrasonogradi (USG), Kardiotokografi, Amniosintesis, dsb. Bidan sebaiknya mengetahui manfaat setiap metode pengkajian janin.

I.       GERAKAN JANIN / FMC (Fetal Movement Counting)

A.     Pengertian

Pola gerakan janin adalah tanda reliabel tentang kesejahteraan janin, dimana gerakan janin yang mengikuti pola teratur dari waktu ketika gerakan ini dirasakan. Data sedikitnya 10 gerakan perhari dianggap lazim.

Perhitungan gerakan janin harus dimulai pada usia kehamilan 34-36 minggu bagi wanita yang beresiko rendah mengalami insufisiensi uteroplasenta. Sedangkan bagi wanita yang faktor resikonya telah diidentifikasi, perhitungan gerakan janin dilakukan pada usia kehamilan 28 minggu.

Gerakan janin normal yaitu sekelompok atau beberapa kelompok aktivitas tungkai dan tubuh janin yang menunjukkan normalitas.

Gerakan janin pada primigravida dirasakan pada kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada kehamilan 16 minggu.

B.     Hal Yang Mempengaruhi Gerakan Janin

-          kapan gerakan muncul

-          usia kandungan

-          kadar glukosa

-          stimulus suara

-          status perilaku janin

-          penggunaan obat-obatan&kebiasaan merokok

-          hipoksia

-          asidemia

-          polihidramnion

-          oligohidramnion

C.     Cara menghitung gerakan janin

Pengkajian riwayat merupakan langkah yang penting. Klien sering melaporkan penurunan gerakan janin karena mereka lupa merasakan aktivitas janin selama periode waktu tertentu dan juga tidak terlalu menaruh perhatian terhadap hal ini.

Anjurkan klien untuk fokus pada aktivitas janin selama periode waktu satu jam, fokus pada aktivitas janin selama periode satu jam, terutama saat ia sedang beristirahat, dalam kondisi gizi baik, dan asupan cairan cukup.

Apabila klien mampu membaca dan memahami prosedur grafik dasar, maka dapat menggunakan metode count to ten (menghitung sampai 10) :

1.      Jadwalkan satu sesi perhitungan per hari

2.      Jadwalkan sesi pada waktu yang sama setiap hari.

3.      Catat berapa lama biasanya dibutuhkan untuk merasakan 10 kali gerakan

4.      Setidaknya harus terdapat 10 kali gerakan teridentifikasi dalam 10 jam

5.      Apabila gerakan kurang dari 10 kali dalam 10 jam, jika dibutuhkan waktu lebih lama untuk mencapai 10 kali gerakan, atau jika tidak terasa gerakan dalam 10 jam, maka hubungi bidan.

Kelebihan merode ini yaitu : mudah digunakan, singkat dan mudah diinterpretasi.

E.      Peran Bidan

Hal terpenting dalam pemeriksaan ini adalah para wanita mewaspadai bahwa pola gerakan janin yang konsisten merupakan hal yang penting. Bidan berperan dalam penyampaian informasi dan konseling terhadap klien. Informasi mengenai cara memeriksa gerakan janin serta manfaatnya adalah hal yang penting untuk klien ketahui. Oleh karena itu, klien harus melaporkan bila terjadi penurunan atau bahkan gerakan janin berhenti. Informasi yang disampaikan harus jelas, yakni bahwa gerakan janin dan laporan yang klien buat sangat penting. Hal ini dapat memberdayakan wanita untuk bertanggung jawab terhadap pengawasan janin mereka sendiri.

Apabila klien merasakan penurunan atau gerakan janin berhenti, maka bidan harus melakukan rujukan untuk diadakan tes lebih lanjut seperti tes nonstres (NST).

II.    DENYUT JANTUNG JANIN

A.     Pengertian

Denyut jantung janin normal adalah frekuensi denyut rata-rata saat wanita tidak sedang bersalin, atau diukur di antara dua kontraksi. Rentang normal adalah 120 sampai 160 denyut/menit. Bunyi denyut jantung janin seperti bunyi detik jam dibawah bantal.

B.     Alat Pemeriksa Denyut Jantung Janin

Denyut jantung janin secara obyektif dapat diketahui oleh pemeriksa dengan menggunakan :

1.      Auskultasi periodik

Tersedia beberapa instrumen untuk mendeteksi denyut jantung janin seperti : Fetoskop (18 – 20 minggu), stetoskop Pinard/Laenec (18-20 minggu), Stetoskop ultrasonografi dopler (12 minggu).

2.      Electronic Fetal Monitoring

Ada dua alat pemantauan janin secara elektronik yaitu : alat eksternal (transducer eksternal) dan alat internal (elektroda spiral dan kateter tekanan intrauterin).

C.     Cara Mendengarkan Denyut Jantung Janin

Dengan menggunakan stetoskop Pinard

1.      Tempat mendengarkan harus tenang, agar tidak mendapat gangguan dari suara lain.

2.      Ibu hamil diminta berbaring terlentang, kakinya lurus, bagian yang tidak perlu diperiksa ditutup, pintu/jendela ditutup.

3.      Alat disediakan. Pemeriksaan ini sebagai lanjutan dari pemeriksaan palpasi.

4.      Mencari daerah/tempat dimana kita akan mendengarkan. Setelah daerah ditentukan, stetoskop Pinard dipakai, bagian yang berlubang luas ditempatkan ke atas tempat/daerah dimana kita akan mendengarkan. Sedangkan bagian yang lubangnya sempit ditempatkan pada telinga kita, letaknya tegak lurus.

5.      Kepala pemeriksa dimiringkan, perhatian dipusatkan pada denyut jantung janin. Bila telah terdengar suatu detak, maka untuk memastikan apakah yang terdengar itu bunyi jantung janin, detak ini harus disesuaikan dengan detak nadi ibu. Bila detakan itu sama dengan nadi ibu, yang terdengar bukan jantung janin, tetapi detak aorta abdominalis dari ibu.

6.      Setelah nyata bahwa yang terdengar itu betul-betul denyut jantung janin, maka dihitung untuk mengetahui teraturnya dan frekuensi denyut jantung janin itu.

Dengan menggunakan doppler

1.      Nyalakan doppler, untuk memeriksa apakah doppler dapat digunakan

2.      Usapkan jelly pada abdomen ibu, tepat pada daerah yang telah ditentukan. Kegunaan jelly adalah sebagai kontak kedap udara antara kulit abdomen dengan permukaan sensor.

3.      Tempatkan sensor pada daerah yang akan didengarkan, kemudian tekan tombol start untuk mendengarkan denyut jantung janin.

4.      Lakukan penyesuaian volume seperlunya dengan menggunakan tombol pengatur volume.

5.      Lihat denyut jantung janin pada angka yang ditunjukkan melalui monitor.

D.    Cara Menghitung Denyut Jantung Janin

Menghitung denyut jantung janin yaitu selama satu menit penuh. Hal ini dikarenakan pada setiap detik itu terdapat perbedaan denyut serta membandingkan dengan rentang normal selama satu menit.

E.      Hal Yang Dapat Diketahui Dalam Pemeriksaan Djj

1.      Dari adanya denyut jantung janin :

-          tanda pasti kehamilan

-          anak hidup

2.      Dari tempat denyut jantung janin terdengar

-          presentasi janin

-          posisi janin (kedudukan punggung)

-          sikap janin

-          adanya janin kembar

3.      Dari sifat denyut jantung janin

-          keadaan janin

F.      Bunyi Yang Sering Terdengar Ketika Memeriksa Denyut Jantung Janin

1.      Desir tali pusat

Disebabkan semburan darah melalui arteri umbilikalis. Suara ini terdengar seperti siulan nyaring yang singkron dengan denyut jantung janin. Suara ini tidak konstan, kadang-kadang terdengar jelas ketika diperksa pada suatu waktu namun pada pemeriksaan di lain tidak terdengar.

2.      Desir uterus

Terdengar sebagai suara hembusan lembut yang singkron dengan denyut ibu. Bunyi ini biasanya paling jelas terdengar saat auskultasi segmen bawah uterus. Suara ini dihasilkan oleh pasase darah melalui pembuluh-pembuluh uterus yang berdilatasi dan dijumpai tidak saja pada kehamilan tetapi juga pada setiap keadaan yang menyebabkan alirah darah ke uterus meningkat, hingga pengaliran darah menjadi luas.

3.      Suara akibat gerakan janin

Suara gerakan ini seperti suara pukulan, dikarenakan janin mendapat reaksi dari luar.

4.      Gerakan usus

Suara ini seperti berkumur-kumur, dihasilkan oleh berjalannya gas atau cairan melalui usus ibu.

G.    Frekuensi Denyut Jantung

1.      Bradikardi

Frekuensi denyut jantung janin yang kurang dari 110 denyut/menit. Keadaan ini dianggap sebagai tanda akhir hipoksia janin.

Penyebabnya :

-          Hipoksia janin tahap lanjut

-          Obat-obatan Beta-adrenergetik (propanolol; anestetik untuk blok epidural, spinal, kaudal, dan pudendal)

-          Hipotensi pada ibu

-          Kompresi tali pusat yang lama

-          Blok jantung kongenital pada janin

2.      Takikardia

Frekuensi denyut jantung janin yang lebih dari 160 denyut/menit. Keadaan ini dianggap sebagai tanda awal hipoksia janin.

Penyebabnya :

-          Hipoksia janin dini

-          Demam pada ibu

-          Obat-obatan parasimpatik (atropin, hidroksizin)

-          Obat-obatan Beta-simpatomimetik (ritodrin, isoksuprin)

-          Amnionitis

-          Hipertiroid pada ibu

-          Anemia pada janin

-          Gagal jantung pada janin

-          Aritmia jantung pada janin

3.      Variabilitas

Variabilitas denyut jantung janin digambarkan sebagai ketidakteraturan irama jantung normal. Variabilitas denyut demi denyut normal dianggap antara 6 dan 25 denyut/menit.

a.   variabilitas jangka pendek yaitu ketidak samaan satu denyut dengan denyut berikutnya.

b.   variabilitas jangka panjang yaitu tampak sebagai siklus ritmik/ gelombang dasar dan biasanya terdapat tiga sampai lima siklus permenit.

Penyebab variabilitas meningkat :

-          hipoksia ringan dini

-          stimulasi janin oleh palpasi rahim, kontraksi rahim, aktivitas janin, dan aktivitas ibu

Penyebab variabilitas menurun :

-          Hipoksia/asidosis

-          Depresi sistem saraf pusat oleh obat-obatan tertentu

-          Prematuritas

-          Siklus tidur janin

-          Aritmia jantung janin

H.    Frekuensi Denyut Periodik

1.      Akselerasi

Adalah peningkatan sementara denyut jantung janin di atas nilai normal. Akselerasi denyut jantung janin yang timbul saat gerakan janin terjadi merupakan indikasi janin sehat.

Penyebab :

-          Gerakan janin spontan

-          Pemeriksaan dalam

-          Presentasi sungsang

-          Tekanan fundus

-          Kontraksi rahim

-          Palpasi perut

2.      Deselerasi

Adalah penurunan sementara denyut jantung janin di bawah nilai normal. Disebabkan oleh respon parasimpatik, dapat dalam bentuk benigna atau bentuk yang tidak menyenangkan.

Tiga tipe deselerasi :

-          Deselerasi dini yaitu penurunan sementara denyut jantung janin di bawah nilai normal sejalan kontraksi rahim.

Penyebab : Kompresi kepala sebagai akibat kontraksi rahim, pemeriksaan dalam, tekanan fundus, pemasangan alat pemantau internal.

-          Deselerasi lambat yaitu penurunan sementara denyut jantung janin di bawah nilai normal pada fase kontraksi.

Penyebab : insufisiensi uteruplasenta disebabkan oleh hiperaktivitas atau hipertonisitas rahim, hipontensi supin pada ibu, anastesi spinal atau epidural, plasenta previa, solusio plasenta, gangguan hipertensi, IUGR, diabetes mellitus dan amnionitis.

-          Deselerasi variasi yaitu penurunan sementara denyut jantung janin mendadak yang bervariasi dalam durasi, intensitas, dan waktu awitan kontraksi.

Penyebab : kompresi tali pusat disebabkan oleh lilitan tali pusat, tali pusat pendek, tali pusat membelit, tali pusat prolaps.

-          Deselerasi memanjang didefinisikan sebagai deselerasi tersendiri yang berlangsung 2 menit atau lebih, tetapi kurang dari 10 menit dari awitan untuk kembali ke normal.

Penyebab : pemeriksaan panggul, pemasangan elektroda spiral, penurunan janin yang cepat, penggunaan manuver valsava, prolaps tali pusat, kejang ibu termasuk eklampsi dan epilepsi, hipotensi ibu pada posisi terlentang.

I.       Peran Bidan

Sebelum melakukan pemantauan janin, bidan harus menjelaskan seluruh prosedur pelaksanaan kepada klien serta menjelaskan manfaat/tujuannya.  Penjelasan bidan yang melakukan pemantauan janin dapat sangat mempengaruhi perasaan klien. Klien yang memperoleh penjelasan lengkap dari bidan akan bersikap positif tentang pengalamannya dalam pemantauan janin ini dibandingkan dengan klien yang merasa tidak memperoleh penjelasan yang cukup. Klien biasanya khawatir bila bidan tidak dapat menemukan denyut jantung janin. Pendengar yang tidak berpengalaman seringkali membutuhkan waktu yang lama untuk menemukan denyut jantung dan menemukan titik di mana intensitas denyut jantung janin maksimum.

Bidan harus dapat mengenali tanda-tanda ketidaknormalan denyut jantung janin. Jika bidan menemukan ketidaknormalan denyut jantung janin, bidan harus segera melakukan rujukan ke pemeriksaan lebih lanjut agar kesejahteraan janin tetap terpantau.

III. NON STRESS TEST

A.     Pengertian

Non stress test (NST) adalah pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi pada umur kehamilan > 32 minggu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud menilai kesehatan janin melalui hubungan perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin yang dirasakan ibu.

B.     Indikasi  Pelaksanaan Non stress test

Semua kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan buruk, antara lain :

Kondisi ibu	Kondisi Janin	Kondisi yang berhubungan dengan kehamilan
-    Hipertensi kronis -    Diabetes mellitus -    Anemia berat -    Penyakit vaskuler kolagen -    Gangguan fungsi ginjal -    Penyakit jantung -    Pneumonia dan penyakit paru-paru berat -    Penyakit dengan kejang	-     Pertumbuhan janin terhambat -     Kelainan kongenital minor -     Aritmia jantung -     Isoimunisasi -     Infeksi janin (toksoplasmosis, sifilis, dsb) -     Riwayat kematian janin	-     kehamilan multipel -     Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan -     Polihidramnion -     Oligohidramnion -     Plasentasi abnormal -     Solusio plasenta -     Kehamilan lewat waktu

C.     Prosedur Pelaksanaan

1.      Pasien ditidurkan secara santai semi fowler, 45⁰ miring ke kiri.

Hal ini untuk menghindari hipotensi supine.

2.      Tekanan darah diukur setiap 10 menit

3.      Dipasang kardiotokografi

4.      Pada ibu diberikan tombol penanda yang harus ditekan apabila ibu merasakan gerak janin.

5.      Frekuensi denyut jantung janin dicatat selama 10 menit pertama untuk mendapatkan data dasar denyut jantung janin.

6.      Pemantauan tidak boleh kurang dari 20 menit. Apabila pada 20 menit pertama didapatkan hasil nonreaktif, lanjutkan pemantauan 20 menit lagi. Pastikan bahwa tidak ada hal-hal yang mempengaruhi hasil pemantauan (misalnya pemakaian sedativa) apabila hasilnya tetap nonreaktif.

7.      Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil NST secara individual.

 

D.    Pembacaan Hasil

Reaktif Tidak Reaktif

-       Denyut jantung janin antara 120-160 kali per menit -       Variabilitas denyut jantung janin 6-15 per menit -       Ada gerakan janin, terutama gerakan multipel dan berjumlah 5 gerakan atau lebih dalam pemantauan 20 menit, dengan kenaikan minimal 15 denyut/menit selama minimal 15 detik. -       Denyut jantung janin basal 120-160 kali per menit -       Variabilitas kurang dari 6 denyut/menit -       Gerak janin tidak ada atau kurang dari 5 gerakan dalam 20 menit -       Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar

Selain itu ada hasil yang kurang baik (non reassuring). Keadaan ini interpretasinya sukar, dapat disebabkan pemakaian obat seperti : barbiturat, demerol, fenotiasid dan metildopa. Pada keadaan non reassuring dan pasien tidak menggunakan obat-obatan, dianjurkan agar NST diulangi keesokan harinya. Bila reaktivitas tidak membaik, dilakukan pemeriksaan uji beban kontraksi (OCT/Oxytocin Challenge Test).

E.      Penyebab Umum Nonreaktivitas Pada Nst

Penyebab pada janin : -    Usia kandungan (28-32 minggu) -    Tahap tidur yang dalam -    Hipoksia -    Oligohidramnion -    Sistem saraf pusat atau kelainan jantung -    Irama sirkardian

Penyebab pada ibu : -       Penyakit (Mis, diabetes, hipertensi) -       Obat-obatan (Mis.beta bloker, depresan SSP, tokolitik, steroid) -       Penggunaan obat-obatan terlarang -       Kebiasaan merokok -       Korioamnionitis -       Dehidrasi

F.      Peran Bidan

Pemantauan janin melalui tes nonstres ini, bidan berkolaborasi atau bekerja dalam tim ahli dalam pelaksanaannya. Pemeriksaan ini bukan merupakan kewenangan bidan. Namun bidan perlu mengenal dan mengetahui tentang tes nonstres ini, sehingga dapat memberikan informasi yang jelas dan lengkap kepada klien, terutama klien yang memerlukan pemeriksaan ini.

IV.  AMNIOSINTESIS

A.     Pengertian

Amniosintesis dilakukan untuk memperoleh cairan amnion yang mengandung sel janin. Dengan visualisasi ultrasound langsung, suatu jarum dimasukkan secara transabdominal ke dalam uterus. Cairan amnion ini diambil dengan spuit dan dilakukan berbagai analisis. Cairan amnion yang mengandung sel-sel janin, bahan-bahan kimia, dan mikroorganisme, mampu memberikan informasi tentang susunan genetik, kondisi janin, serta tingkat kematangannya.

B.     Pelaksanaan

Amniosintesis dapat dilakukan bila cairan amnion sudah cukup banyak dan ketika uterus menjadi organ abdomen. Pada awal trimester (14-16 minggu), dilakukan untuk mendeteksi kelainan genetik dan metabolik melalui pemeriksaan sitogenetik.

Pemeriksaan ini biasanya dianjurkan bila calon ibu berusia di atas 35 tahun. Karena hamil di usia ini memiliki risiko cukup tinggi. Terutama untuk menentukan apakah janin menderita sindroma Down atau tidak. Umumnya memerlukan waktu sekitar 24 sampai 35 hari untuk mengetahui dengan jelas dan tuntas hasil biakan tersebut.

C.     Komplikasi

Komplikasi keseluruhan kurang dari 1%, baik pada ibu maupun pada janin, meliputi hal-hal berikut :

Maternal : hemoragi, hemoragi janin-maternal dengan kemungkinan isoimunisasi Rh maternal, infeksi, persalinan, abrupsio plasenta, kerusakan karena kurang hati-hati pada usus atau kandung kemih, embolisme cairan amnion.

Janin : kematian, hemoragi, infeksi (amnionitis), cedera langsung akibat tertusuk jarum, aborsi atau persalinan prematur, kobocoran cairan amnion.

D.    Peran Bidan

Bidan perlu mengenal dan mengetahui cara pemantauan janin melalui pemeriksaan amniosintesis. Bidan perlu memberi penjelasan mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan kepada klien, seperti informasi mengenai tujuan dan prosedur pelaksanaan dari pemeriksaan amniosintesis, sehingga klien merasa tenang dengan adanya dukungan bidan. Selain itu bidan tidak hanya bekerja secara mandiri, namun bekerja dalam tim, sehingga bidan akan menemui pemeriksaan amniosintesis ini di lapangan.