PERDARAHAN ANTEPARTUM (RUPTUR SINUS MARGINALIS)

2.1.  Sinus Marginalis

            Sinus marginalis adalah lakuna vena yang tidak berlanjut, relatif bebas dari villi, dekat tepi plasenta, terbentuk karena penggabungan bagian pinggir ruang inter villi dengan lakuna subchorial. Sinus marginalis ini dapat mengalami ruptur, hal ini biasanya disebut dengan  Ruptur Sinus Marginalis. Ruptur sinus marginalis adalah terlepasnya sebagian kecil plasenta dari tempat implantasinya di dalam uterus sebelum bayi dilahirkan. Berdasarkan tanda dan gejalanya Ruptur Sinus Marginalis ini merupakan salah  satu  klasifikasi dari solusio plasenta yaitu solusio plasenta kelas 1- ringan.

            Pecahnya sinus marginalis merupakan perdarahan yang sebagian besar baru diketahui setelah persalinan. Pada waktu persalinan, perdarahan terjadi tanpa sakit dan menjelang pembukaan lengkap perlu dipikirkan kemungkinan perdarahan karena sinus marginalis yang pecah. Karena pembukaan mendekati lengkap, maka bahaya untuk ibu maupun janinnya tidak terlalu besar.

a.    Tanda dan Gejala

            Tanda atau gejala dari Solusio plasenta Kelas 1 – ringan (Ruptura sinus marginalis) adalah:

1.    Tidak ada atau sedikit perdarahan dari vagina yang warnanya kehitam-hitaman, kalau ada perdarahan jumlahnya antara 100-200 cc.

2.    Rahim yang sedikit nyeri atau terus menerus agak tegang

3.    Tekanan darah dan frekuensi nadi ibu yang normal

4.    Tidak ada koagulopati

5.    Tidak ada gawat janin

6.    Pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan

7.    Kadar fibrinogen plasma lebih 150 mg%.

b.    Faktor Risiko

            Belum ada yang berhasil menemukan penyebab pasti rupture sinus marginalis. Penyebab primer dari rupture sinus marginalis hamper sama dengan penyebab dari terjadinya solusio plasenta. Ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi :

1.         Faktor kardio-reno-vaskuler

            Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terlihat solusio plasenta cenderung berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu.

2.         Faktor trauma

Trauma yang dapat terjadi antara lain :

·           Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.

·           Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan.

·           Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.

3.         Faktor paritas ibu

            Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta yang diteliti dijumpai 45 kasus terjadi pada wanita multipara dan 18 pada primipara. Pengalaman di RSUPNCM menunjukkan peningkatan kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu dengan paritas tinggi. Hal ini dapat diterangkan karena makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan endometrium.

4.         Faktor usia ibu

            Dalam penelitian Prawirohardjo di RSUPNCM dilaporkan bahwa terjadinya peningkatan kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun.

5.         Leiomioma uteri (uterine leiomyoma)

            Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma.

6.    Faktor pengunaan kokain

            Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin, yang mana bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah uterus dan dapat berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini belum terbukti secara definitif. Angka kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu penggunan kokain dilaporkan berkisar antara 13-35%.

7.    Faktor kebiasaan merokok

            Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya. Deering dalam penelitiannya melaporkan bahwa resiko terjadinya solusio plasenta meningkat 40% untuk setiap tahun ibu merokok sampai terjadinya kehamilan.

8.    Riwayat solusio plasenta sebelumnya

            Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta sebelumnya.

9.    Pengaruh lain

            Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain.

c.       Manifestasi Klinis (Diagnosis )

1.       Anamnesis :

            Solusio plasenta ringan atau disebut juga dengan ruptura sinus marginalis, dimana terdapat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus.

2.    Pemeriksaan fisik :

            Keadaan umum dapat baik, uterus tegang terus menerus, nyeri tekan pada uterus, denyut jantung janin normal, bagian-bagian janin masih mudah diraba. Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan adanya solusio plasenta ringan ini adalah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman, tekanan darah dan frekuensi nadi ibu yang normal, tidak ada koagulopati, dan tidak ada gawat janin.

3.    Pemeriksaan Penunjang

1.    Pemeriksaan laboratorium darah : Hemoglobin, hematokrit, trombosit, dan elektrolit plasma.

2.    Cardiotokografi untuk menilai kesejahteraan janin.

3.    USG untuk menilai letak plasenta, usia gestasi dan keadaan janin.

Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :

- Terlihat daerah terlepasnya plasenta

- Janin dan kandung kemih ibu

- Darah

- Tepian plasenta

d.   Penatalaksanaan

            Penatalaksanaan Ruptur Sinus Marginalis di Rumah Sakit dapat dilakukan dengan cara Terapi Ekspektatif ( konservatif ). Terapi Ekspektatif ini dilakukan bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan.

1.         Tujuan supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Syarat-syarat terapi ekspektif :

·      Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.

·      Belum ada tanda-tanda in partu.

·      Keadaan umum ibu cukup baik.

·      Janin masih hidup.

2.         Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.

3.         Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta.

4.         Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

·      MgS04 9 IV dosis awal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap 6 jam.

·      Nifedipin 3 x 20 mg perhari.

·      Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin.

5.         Uji pematangan paru janin dengan tes kocok dari hasil amniosentesis.

6.         Bila setelah usia kehamilan diatas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri interim.

Catatan : Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan.

Apabila usia kehamilan sudah cukup matang dan pasien menginginkan dan mampu untuk melakukan persalinan pervaginam dan tidak ada tanda-tanda bahaya maka segera lakukan persalinan spontan ( pervaginam ). Apabila direncanakan persalinan spontan maka :

·      Pantauperdarahan pervaginam

·      Observasi nyeri / HIS dan ketegangan rahim

·      Observasi tanda-tanda vital

·      Pantau tandaa-tanda koagulopati

·      Pantau tanda-tanda kegawatdaruratan janin.

·      Jangan lupa untuk mengatasi kecemasan pasien dengan cara melibatkan dan memberikan dukungan psikologis.

            Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan. Seksio sesaria biasanya dilakukan pada keadaan:

·           Anak hidup, pembukaan kecil.

·           Terjadi toksemia berat, perdarahan agak banyak, tetapi pembukaan masih kecil.

·           Panggul sempit atau letak lintang.

2.4  Pengelolaan yang Dilakukan oleh Bidan pada Kasus Kelainan insersi tali pusat dan Plasenta

Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 28 minggu yang lebih banyak dari perdarahan yang biasanya atau sedikit bahkan tidak ada terjadi pada permulaan persalinan biasa, harus dianggap sebagai perdarahan antepartum. Bidan harus secepatnya bertindak apabila keadaan mendukung lakukanlah anamnesa secara lengkap mengenai penyebab perdarahan, waktu terjadinya perdarahan dan bagaimana dengan pergerakan janin, perlu diingat apapun penyebabnya penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah atau operasi. Jangan sekali-kali melakukan pemeriksaan dalam ditempat yang tidak memungkinkan tindakan operatif segera karena pemeriksaan itu dapat menambah banyaknya perdarahan. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan, malah akan menambah perdarahan karena sentuhan pada servik waktu pemasangannya. Selagi penderita belum jatuh kedalam shock, infus cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit. Memasang jarum infus kedalam pembuluh darah sebelum terjadi shock akan jauh lebih memudahkan transfusi darah, bila sewaktu-waktu diperlukan.

Dikhawatirkan di perjalanan mengalami perdarahan maka siapkanlah botol darah. Apabila terjadi perdarahan karena ruptur bertambah maka lakukan tranfusi darah.