CTG / Kardiotokograf

          Antepartum Kardiotokografi

            2.1.1    Oksitosin Challenge Test (OCT) .^{(1) (3)}

·    Indikasi Oxytocin Challenge test :

1.      Diabetes melitus

2.      Preeklampsia

3.      Hipertensin kronis

4.      Pertumbuhan janin terhambat

5.      Postmaturitas

6.      Pernah mengalami lahir mati

7.      Ketagihan narkotika

8.      Sickle cell haematolobinophaty

9.      Penyakit paru kronis

10.  Penyakit jantung

·      Kontra Indikasi Oksitosin Challenge Test (OCT)

1.      Bekas Seksio sesarea.

2.      Pasca histerektomi

3.      Kehamilan ganda sebelum 37 minggu

4.      Ketuban pecah dini

5.      Kemungkinan persalinan premature

6.      Perdarahan antepartum

7.      Servik inkompeten dengan operasi serviks

·      Pembacaan hasil oxytocin challenge test

A.    Negatif Bila :

1.    Tidak terjadi deselerasi lambat

2.    Variablitas denyut jantung janin baik

3.    Terjadi akselerasi pada gerakan janin

4.    Frekuensi denyut jantung janin normal

Bila hasil OCT negatif maka kehamilan dapat diteruskan selama 5-7 hari lagi untuk dilakukan OCT ulang.

B.     Positif Bila

1. Terjajdi deselerasi lambat yang persisten pada sebagian besar kontraksi yang terjadi.

2. Meskipun tidak selalu, biasanya disertai dengan hilangnya variabilitas denyut jantung janin serta tidak adanya akselerasi pada gerakan janin.

OCT positif menandakan adanya insufisiensi uteroplester, dan kehamilan harus segera diakhiri, kecuali belum terjadi maturasi paru janin.

C.     Mencurigakan Bila :

1.      Terdapat deselerasi lambat, tetapi tidak persisten dan tidak konsisten

2.      Deselerasi lambat hanya tejadi bila terdapat uterus hipertonis

3.      Bila dalam 10 menit tidak negative dan tidak positif

4.      Adanya deselerasi variable pada oligihidramnion.

5.      Adanya takikardia. Bila hasilnya mencurigakan maka harus dilakukan pemeriksaan ulang dalam 1-2 hari.

D.    Tidak memuaskan

1.      Kontraksi uterus kurang dari 3 dalam 10 menit

2.      Pencatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi

E.     Hiperstimulasi

1.      Terjadi 5 atau lebih kontraksi dalam 10 menit

2.      Lama kontraksi 90 detik atau lebih

3.      Tonus basal uterus meningkat

2.1.2        Non Stress Test (NST) .⁽¹⁾

Pemeriksaan non-stress Test (NST) telah diterima dengan luas sebagai metode pengevaluasian sstatus janin. Pemeriksaan tersebut melibatkan bagaimana frekuensi jantung janin (FHR) bervariasi dalam hubungannya dengan gerakan janin. Kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan buruk antara lain :

Kondisi ibu:

·            Hipertensi kronis

·            Diabetes mellitus

·            Anemia berat (Hb <8 gr% atau hematokrit < 26%)

·            Penyakit vaskuler kolagen

·            Gangguan fungsi ginjal

·            Penyakit jantung

·            Pneumonia dan penyakit paru-paru berat

·            Penyakit dengan kejang

Kondisi janin :

·            Pertumbuhan janin terhambat

·            Kelainan congenital minor

·            Aritmia jantung

·            Isoimunisasi

·            Infeksi janin seperti toksoplasmosis , parvovirus, sifiliss, dll.

·           Pernah mengalami kematian janian dalam rahim yang tidak diketahui penyebabnya.

A.    Uji nonstres yang abnormal⁽²⁾

Terdapat pola uji nonstres abnormal yang di anjurkan untuk memperkirakan adanya kelainan janin serius. Hammer dkk. (1968) melaporkan tidak saja akselerasirespon terhadap gerakan, melainkan juga rekaman frekuensi denyut jantung janin antepartum dengan apa yang mereka sebut sebagai silent oscillatorypattern (pola osilasi senyap). Pola ini terdiri frekuensi denyut jantung basal janin yang naik-turun (osilasi) kurang dari 5 dpm dan mungkin menunjukkan pola ini kurang menggembirakan.

Visser dkk (1980) menjelaskan suatu “kardiotokogram terminal”, yang meliputi :

1.      osilasi basal kurang dari 5 dpm

2.      tidak adanya akselerasi

3.      deselerasi lambat disertai kontraksi uterus spontan

Hasil-hasil ini serupa dengan pengalaman di Parkland Hospital yaitu tidak adanya akselerasi selama periode perekaman 80 menit pada 27 kehamilan selalu disertai oleh patologi uteroplasenta (Leveno dkk, 1983). Patologi  tersebut mencakup hambatan pertumbuhan janin(75 %), oligohidramnion (80%), asidosis janin (40%), mekonium (30%), dan infark plasenta (93%). Kami menyimpulkan bahwa ketidakmampuan janin mempercepat denyut jantungnya, apabila bukan disebabkan oleh sedasi ibu, merupakan temuan yang kurang menggembirakan. Demikian juga, Devoe dkk (1985) menyimpulkan bahwa uji nonstres yang nonreaktif selama 90 menit hampir selalu (93%) berkaitan dengan patologi janin yang bermakna.

B.     Interval antara pemeriksaan⁽²⁾

      Interval antara dua pengujian, yang semula secara semena-semena ditetapkan 7 hari, tampaknya semakin dipersingkat berdasarkan pengalaman yang berkembang pada uji nonstres. Menurut the Americant College of Obstetricians and Gynecologists (1999), sebagai peneliti menganjurkan frekuensi pengujian yang lebih sering untuk wanita dengan kehamilan postmatur, diabetes tipe 1, hambatan pertumbuhan janin, atau hipertensi akibat kehamilan. Pada keadaan-keadaan ini, sebagai peneliti melakukan pengujian dua kali seminggu dengan pengujian tambahan dilakukan apabila terjadi pemburukan keadaan pada ibu atau janin, tanpa memandang waktu sejak pemeriksaan terakhir. Sebagian dokter melakukan uji nonstres setiap hari atau bahkan lebih sering. Sebagai contoh, Chari dkk (1995) menganjurkan pengujian janin setiap hari pada wanita dengan preeklamsi berat yang jauh dari aterm.

C.     Deselerasi pada uji nonstress⁽²⁾

Gerakan janin dapat menyebabkan deselerasi denyut jantung. Trimor-trisch dkk (1987) melaporkan bahwa deselerasi dapat ditemui seaktu uji nonstress pada separuh sampai dua pertiga rekaman, bergantung pada kekuatan gerakan janin. Tingginya insidensi deselerasi tersebut. Memang, Meis dkk. (1986) melaporkan bahwa deselerasi variabel denyut jantung janin selama uji nonstres bukan merupakan tanda gangguan janin. The American College of Obstetricians and Gynecologist (1999) menyimpulkan bahwa deselerasi variabel, apabila tidak berulang dan singkat (kurang dari 30 menit), tidak ada menunjukkan gangguan janin atau perlunya intervensi obstetric. Sebaliknya, deselerasi variabel yang berulang paling tidak tiga dalam 20 menit sekalipun ringan, dilaporkan berkaitan denagn peningkatan risiko seksio sesarea atas indikasi gawat janin. Deselerasi yang berlangsung 1 menit atau lebih bahkan dilaporkan menunjukkan progonosis yang lebih buruk (Boyregeosis dkk, 1984: Druzin dkk., 1981: Pazos dkk., 1982).

Hoskins dkk (1991) berupaya untuk menyembuhkan interpresentasi pengujian yang memperlihatkan deselerasi variabel dengan menambahkan perkiraan volume cairan amnion melalui ultrasonografi. Insidensi seksio sesarea atas indikasi gawat janin intrapartum meningkat secara progesif bersamaan dengan beratnya deselerasi variabel dan berkurangnya jumlah cairan amnion. Sebagai contoh, deselerasi variabel yang parah sewaktu uji nonstres plus indeks cairan amnion 5 cm atau kurang menghasilkan angka seksio sesarea 75%. Namun, gawat janin pada persalinan juga sering terjadi pada kehamilan yang menunjukkan deselerasi variabel tetapi jumlah cairan amnion normal. Hasil serupa juga dilaporkan oleh Grubb dan Paul (1992).

D.    Uji nonstress normal-palsu⁽²⁾

Smith dkk (1987( melakukan suatu analisis terinci tentang penyebab kehamilan janin yang terjadi, uji ini dilakukan dalam 7 hari setelah hasil uji nonstress normal. Indikasi tersering dilakukannya uji adalah kehamilan postmatur. Rata-rata interval antara pengujian dan kematian adalah 4 hari, dengan kisaran 1 sampai 7 hari. Temuan otopsi tersering adalah aspirasi mekonium, sering berkaitan denga tali pusat. Mereka menyimpulkan bahwa asfiksia akut memicu janin megap-megap (gasping). Mereka juga menyimpulakn bahwa uji nonstress kurang memadai untuk menyingkirkan proses asfiksia akut dan bahwa karakteristik biofisik lain mungkin dapat membantu. Sebagai contoh, pengukuran volume cairan amnion diperkirakan akan bermanfaat. Penyebab kematian janin lain yang sering disebut adalah infeksi intrauterin , kelainan posisi tali pusat, malformasi, dan solusio plasenta.

2.2         Intrapartum Kardiotokografi.⁽¹⁾

Dalam Masa persalinan Stres pada janin timbul Karena adanya kontraksi rahim. Pemantauan Janin Intra partum dipakai dua cara :

1.      Secara Eksternal.

2.      Secara Internal

A.    Deselerasi lambat

     Deselerasi lambat merupakan petunjuk adanya gangguan nutrisi fetomaternal. Deselerasi lambat timbul bersama dengan penurunan variabilitas pada insifisiensi kronis seperti preeklamsi , diabetes mellitus , dan PJT.

     Deselerasi lambat tanpa disertai penurunan variabilitas dapat tyerjadi pada janin normal, atau pada persalinan yang menggunakan obat-obat anastesi seperti blok paraservikal, anastesi luymbal, hipotensi, dan hiperstimulasi.

     Berat ringannya deselerasi lambat didasarkan pula atas jauh turunnya amplitude bunyyi jantung janin. Dikatakan ringan bila turunnya amplitude kurang dari 15 denyut permenit. Bila turunnya amplitude melebihi 45 denyut per menit dikatakan berat, dan bila terjadi diantaranya dikatakan sedang.

B.     Aktivitas uterus

            Penerimaan janin terhadap stress yang terjadi karena kontraksi uterus berbeda satu  dengan lainnya misalnya , untuk janin PJT atau premature kontraksi uterus normal akan memberikan beban yang berat. Umumnya  kontraksi uterus yang berlebihan dapat dikoreksi.

C.    Penilaian kasar

            Bila didapat deselerasi variable berat (frekuensi bunyi jantung janin dibawah 70 per menit dengan massa 30-60 detik) atau ditemukan deselerasi lambat dari segala tingkat yang tidak dapat dikoreksi dengan dengan resusittasi intrauterine maka persalinan harus dilakukan 30 dilakukan sejak ditemukan tanda-tanda tersebut.

            Sebaliknya bial dilakukan pemantauan tampak gambar abnormal sepereti deselerasi lambat, deselerasi variable, takikardi, atau penurunan variabelitas (variabelitas 0-5 denyut permenit) tetapi tidak menetap. Cukup dilakukan tindakan resusitasi intrauterine saja.

            Dalam mengambil kesimpulan adanya gawat janin serta bagaimana pengelolaan selanjutnya, perlu dipertimbangkan macam-macam factor serta dan data klinik hingga tindakan yang akan diambil benar-benar merupakan tindakan yang diperlukan.

Maca-macam factor yang dipertimbangkan ialah :

1.        Stress karena kehamilan dan lamanya kontraksi , obat-obatan : epidural, paraservikalis, oksitosin.

2.        Cadangan tenaga janin dalam ssirkulasi fetoplasenter yang masih  baik dapat diketahui dari variabelitas normal dan adnya gerakan akselerasi denyut jantung janin.

3.        Reaksi terhadap stress dapa dilihat macamnya :

a.         Deselerasi variable dinilai lamanya dan dalamnya.

b.        Deselerasi  lambat dinilai dalamnya dan variabilitasnya.

4.        Efek sekunder

Penurunan variabilitas (janin tidur), takikardi relative(demam), deselerasi variable (pemberian atropin).

5.        Lain-lain : prematuritas dan PJT