Kelainan Plasenta

            Definisi Plasenta

    

            Plasenta adalah bagian dari kehamilan yang penting. Dimana plasenta memiliki peranan berupa transport zat dari ibu ke janin, penghasil hormon yang berguna selama kehamilan, serta sebagai barier. Melihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila terjadi kelainan pada plasenta akan menyebabkan kelainan pada janin ataupun mengganggu proses persalinan.

                        Kelainan Besar, Bentuk dan Berat Plasenta

a.  Bentuk dan Ukuran Normal

1. Bentuk ceper dan bulat

2. Diameter 15-20 cm, tebal 1½- 3cm

 3. Berat rata-rata 500-600 gram, plasenta pada kehamilan a’terme beratnta 1/6 x berat anak atau ± 500 g

4. Insersi tali pusat (tempat berhubungan dengan plasenta) dapat ditengah/ sentrali, disamping/ lateralis, atau di ujung tepi/ marginalis.

5. Disisi ibu, tampak daerah-daerah yang agak menonjol (kotiledon) yang diliputi selaput tipis desidua basalis

6. Disisi janin, tampak sejumlah arteri dan vena besar (pembuluh orion) menuju tali pusat. Orion diliputi oleh amnion

7. Sirkulasi darah ibu di plasenta sekitar 3000cc/menit (20 minggu) meningkat 600 cc – 7000 cc/menit (aterm)

b.  Keadaan Plasenta Normal

1. Pemukaan Maternal

a. Permukaan yang menghadap ke dinding rahim

b. Warnanya merah tua

c. Permukaannya kasar beralur-alur sehingga seolah-olah terbagi dalam beberapa belah yang disebut kotiledon

d. Permukaan maternal mempunyai 15-20 kotiledon

2. Permukaan Fetal

Adalah permukaan menghadap kearah janin, tampak licin dan berwarna putih kuning

a. Permukaan fetal diliputi lapisan amnion yang tipis dan bening sehingga kelihatan membayang dibawahnya pembuluh darah yang bercabang

b. Pada permukaan janin dan plasenta terutama tali pusat

c. Tali pusat merupakan penghubung janin dan plasenta

d. Tebalnya kira-kira 50 cm, berwarna putih kuning dan tampak terpilih yang tidak sama tebalnya pada semua tempat didalam tali pusat terdapat tiga pembuluh darah yaitu satu vena umbilikalis dan dua arteri umbilikalis.

c. Kelainan Plasenta

·        Plasenta yang besar dan berat sekali terdapat pada :

-eriythroblastosis

-syphilis

-penyakit ginjal

·        Plasenta fenestrata

Ialah plasenta yang berlobang di tengah-tengahnya.

·        Plasenta bilobata

Ialah plasenta yang terdiri dari 2 lobi.

·        Plasenta succenturiata

Di samping plasenta terrdapat plasenta tambahan yang kecil yang dihubungkan dengan plasenta yang sebenarnya oleh pembuluh-pembuluh darah. Plasenta tambahan ini mungkin tertinggal pada pelepasan plasenta dan mungkin menyebabkan perdarahan.

Kita dapat mengetahui tertinggalnya plasenta tambahan dengan memeriksa selaput janin dengan teliti.  Kalau terdapat lobang pada selaput dekat pinggir plasenta, dan pada pinggir lobang ini terdapat pembuluh-pembuluh darah yang terkoyak maka plasenta tambahan harus di duga. Pada klinis, bila pada waktu persalinan, ada uri tambahan yang tertinggal maka dapat terjadi perdarahan post partum, oleh karena itu bila pada pemeriksaan uri dalam selaput janin terdapat pembuluh darah yang terputus dan terbuka, maka harus diperhatikan kemungkinan adanya plasenta suksenturiata.

·        Plasenta membranacea

Plasenta lebar dan tipis meliputi hampir seluruh permukaan corion.  Rupa-rupanya pemberian darah sedemikian baiknya, sehingga jonjot-jonjot chorion dalam decidua capsularis tidak mati tapi tumbuh terus.

Plasenta membranacea dapat menimbulkan perdarahan antepartum dan memberi kesulitan pada kala III karena plasenta yang tipis ini sukar terlepas.

·        Plasenta circumvallata

Pada permukaan fetal dekat pada pinggir plasenta terdapat cincin putih.  Cincin putih ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang timbul ke samping di bawah decedua, jadi bukan villus pancang. Diduga bawa chorion frondosum terlalu kecil dan untuk mencukupi kebutuhan, villi menyerbu ke dalam decidua di luar permnukaan chorion frondosum.

Apakah plasenta circumvallata menimbulkan gejala-gejala klinis belum jelas.  Menurut beberapa penyelidik dapat menimbulkan perdarahan dan abortus. Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali ke pinggir plasenta, disebut plasenta marginata. Kedua-duanya disebut sebagai plasenta ekstrakorial. Pada plasenta marginata mungkin terjadi adeksi dari selaput sehingga plasenta lahir telanjang. Tertinggalnya selaput ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi. Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakkan setelah plasenta lahir, tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau hidrorea.

            Kelainan Insersi Plasenta

                        Plasenta Normal

Setelah terjadinya fertilisasi ovum oleh sperma maka sel yang dihasilkan disebut sebagai zygote. Kemudian terjadi pembelahan pada zygote sehingga menghasilkan apa yang disebut sebagai blastomers, kemudian morula dan blastokist. Pada tahap-tahap perkembangan ini, zona pellucida masih mengelilingi. Sebelum terjadinya implantasi, zona pellucida menghilang sehingga blastosit menempel pada permukaan endometrium. Dengan menempelnya blastokist pada permukaan endometrium maka blastosit menyatu dengan epitel endometrium. Setelah terjadi erosi pada sel epitel endometrium, trophoblast masuk lebih dalam ke dalam endometrium dan segera blastokist terkurung di dalam endometrium.

Implantasi ini terjadi pada daerah endometrium atas terutama pada dinding posterior dari uterus. Endometrium sendiri sebelum terjadinya proses di atas terjadi perubahan untuk menyiapkan diri sebagai tempat implantasi dan memberi makan kepada blastokist yang disebut sebagai desidua.

Setelah terjadi implantasi desidua akan dibedakan menjadi 3 :

1. Desidua basalis: desidua yang terletak antara blastokist dan miometrium

2. Desidua kapsularis: desidua yang terletak antara blastokist dan kavum uteri

3. Desidua vera: desidua sisa yang tidak mengandung blastokist

Bersamaan dengan hal ini pada daerah desidua basalis terjadi suatu degenerasi fibrinoid, yang terletak dia antara desidua dan trofoblast untuk menghalangi serbuan trofoblast lebih dalam lagi. Lapisan dengan degenerasi fibrinoid ini disebut sebagai lapisan Nitabuch. Pada perkembangan selanjutnya, saat terjadi persalinan, plasenta akan terlepas dari endometrium pada lapisan Nitabuch tersebut.

Plasenta biasanya melekat pada dinding belakang atau depan rahim dekat pada fundus.  Jonjot-jonjot menyerbu ke dalam dinding rahim hanya sampai kelapisan atas dari stratum spongiosum.

2.3.2 Plasenta Previa

Kalau implantasi plasenta rendah, ialah pada segmen bawah rahim dan menutup sebagian atau seluruh ostium internum maka plasenta sedemikian di sebut plasenta previa (prae = di depan ; vias =jalan ; jadi artinya di depan jalan lahir atau menghalangi jalan lahir).

Plasenta previa ialah suatu keadaan dimana plasenta menutupi atau berada sangat dekat dengan ostium uteri internum. Keadaan ini dibagi menjadi empat bagian yaitu:

1. Plasenta previa totalis: dimana ostium uteri internum tertutup seluruhnya oleh plasenta.

2. Plasenta previa parsialis: dimana ostium uteri internum sebagian ditutupi oleh plasenta.

3. Plasenta previa marginalis: dimana bagian tepi dari plasenta berada di pinggir dari ostium uteri internum.

4. Plasenta letak rendah: dimana plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim, tetapi tepi dari plasenta tidak mencapai ostium uteri internum, namun berada didekatnya.

·          Etiologi plasenta previa

Etiologi tentang mengapa plasenta tumbuh pada segmen bawah rahim tidak dapat diterangkan dengan jelas. Faktor resiko terjadinya plasenta previa adalah multi paritas dan pertambahan usia ibu. Persalinan sebelumnya dengan seksio sesar atau abortus juga meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta previa. Singh dkk melaporkan adanya plasenta previa pada 3,9% wanita hamil dengan riwayat persalinan dengan seksio sesar pada kehamilan sebelumnya.

Adanya gangguan pada vaskularisasi desidua, akibat dari adanya atropi dan inflamasi, berperan pada terjadinya plasenta previa. William dkk juga menemukan bahwa dengan merokok resiko terjadinya plasenta previa meningkat dua kali lipat. Teori yang diberikan ialah bahwa hipoksemia menyebabkan terjadinya kompensasi dari plasenta sehingga terjadi hipertropi.

Secara ultrasonografi dapat kita lihat letak dari plasenta. Pada usia kehamilan muda sering didapatkan adanya plasenta letak rendah. Hal ini disebabkan pada kehamilan muda segmen bawah rahim belum terbentuk. Tetapi dengan meningkatnya usia gestasi, perlahan-lahan didapatkan perubahan letak plasenta. Perubahan posisi dari plasenta ini tampaknya disebabkan karena pembesaran segmen atas rahim dan pembentukan segmen bawah rahim. Disarankan bagi wanita hamil dengan diagnosis plasenta letak rendah pada saat kehamilan muda untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi pada usia kehamilan 32-34 minggu untuk melihat apakah terjadi perubahan letak plasenta atau tidak.

·      Penatalaksanaan Plasenta Previa

Penderita dengan plasenta previa datang dengan keluhan adanya perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester kedua dan trimester ketiga. Penatalaksanaan plasenta previa tergantung dari usia gestasi penderita dimana akan dilakukan penatalaksanaan aktif yaitu mengakhiri kehamilan, ataupun ekspektatif yaitu mempertahankan kehamilan selama mungkin.

   Plasenta Accreta

Biasanya, plasenta akan lepas secara spontan dari implantasinya di uterus beberapa menit pertama setelah kelahiran bayi. Penyebab tersering terjadinya kelambatan pelepasan plasenta ialah adanya kontraksi uterus yang tidak adekuat.. Lebih jarang lagi ialah plasenta menempel erat pada tempat implantasinya. Disebabkan karena lapisan desisua yang tipis atau tidak ada sehingga lapisan yang seharusnya akan menghalangi makin dalamnya trofoblast masuk ke dalam endometrium juga tidak ada.

Kalau jonjot-jonjot chorion menyerbu dinding rahim lebih dalam dari pada semestinya maka plasentanya disebut plasenta accreta.

Plasenta accreta adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan implantasi plasenta yang sangat kuat menempel pada dinding uterus, akibat dari tidak adanya desidua basalis dan ketidaksempurnaan pembentukan lapisan fibrinoid atau lapisan nitabuch. Seperti telah disebutkan sebelumnya lapisan ini menghalangi masuknya trofoblas lebih dalam lagi.

Menurut dalamnya penyerbuan dinding rahim oleh jonjot-jonjot plasenta accreta di bagi sebagai berikut :

1.   Plasenta Accreta, jonjot menembus decidua sampai berubungan dengan myometrium.

2.   Plasenta Increta, jonjot-jonjot sampai ke dalam lapisan myometrium.

3.   Plasenta Percreta, jonjot-jonjot menembus myometrium hingga mencapai  parametrium dan kadang- kadang juga menembus parimetrium dan menimbulkan ruptura uteri.

·      Etiologi plasenta accreta, inkreta, dan perkreta

Kelainan pada desidua basalis dan tidak terbentuknya lapisan fibrinoid (lapisan Nitabuch), sehingga jonjot korion dapat terus masuk untuk berimplantasi. Keadaan yang mempengaruhi hal ini ialah implantasi pada segmen bawah rahim, jaringan parut pada bekas seksiosesar sebelumnya atau bekas insisi pada uterus, ataupun bekas kuretase.

·      Penatalaksanaan

Plasenta acrreta ada yang komplit, dimana seluruh permukaan  plasenta melekat dengan erat pada dinding rahim dan ada yang parsiil di mana plasenta di beberapa tempat saja melekat dengan erat pada dinding rahim. Plasenta accreta menimbulkan penyulit pada kala III karena tentu sukar lepas dari dinding rahim.

Plasenta accreta tidak boleh dilepaskan secara manual karena mudah menimbulkan perforasi. Terapi yang lazim ialah hysterektomi.