Kehamilan Ektopik

2.1 Kehamilan Ektopik

2.1.1 Pengertian

Ialah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus. Termasuk dalam kehamilan ektopik ialah : kehamilan tuba, kehamilan ovarian, kehamilan intra ligamenter, kehamilan servikal dan kehamilan abdominal primer atau sekunder.

Sering juga dipergunakan istilah kehamilan intra uteri yang berarti kehamilan diluar rahim. Jadi sebenarnya kehamilan dalam serviks, pars intertitialis tuba dan dalam tanduk rudimenter bukan kehamilan intra uteri walaupun merupakan kehamilan ektopik.

2.1.2 Macam-macam kehamilan ektopik

Yang termasuk dalam kehamilan ektopik ialah:

·         Kehamilan tuba

·         Kehamilan ovarial

·         Kehamilan intraligamenter

·         Kehamilan servikal

·         Kehamilan abdominal

2.1.3 Etiologi

Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi di dalam tuba. Sebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Setelah sel telur dibuahi di bagian ampula tuba, maka setiap hambatan sel telur kedalam rongga rahim memungkinkan kehamilan tuba. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah sebagai berikut :

·         Faktor tuba, yaitu salpingitis, perlekatan tuba, kelainan konginetal tuba, pembedahan sebelumnya, endometriosis, tumor yang mengubah bentuk tuba dan kehamilan ektopik sebelumnya.

·         Kelainan zigot,yaitu kelainan kromosomdan malformasi.

2

·         Faktor ovarium,yaitu migrasi luar ovum dan pembasaran ovarium.

·         Penggunaan hormone eksogen.

·         Faktor lain,antara lain aborsi tuba dan pemakaian IUD

( Dr.Rustam Mochtar, sinopsis Obstetri, 2000).

2.1.4Patofisiologi

Ovum yang telah dibuahi berimplantasi di tempat lain selain di endometrium cavum uteri. Prinsip patofisiologi : gangguan / interferensi mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju cavum uteri.Kemungkinan implantasidi tuba Falopii (paling sering, 90-95%, dengan 70-80% di ampulla), serviks, ovarium,abdomen,dsb.

Implantasi patologik di dinding lumen tuba paling sering, karena tuba merupakan jalur utama perjalanan ovum.

Sering terjadi pada :

·         Kelainan tuba atau adanya riwayat penyakit tuba (misalnya salpingitis), menyebabkan oklusi atau kerusakan silia tuba.

·         .Riwayat operasi tuba, sterilisasi,dsb.

·         Riwayat penyakit radang panggul lainnya.

·         Penggunaan IUD yang mencegah terjadinya implantasi intrauterin.

·         ovulasi yang multipel akibat induksi obat-obatan, usaha fertilisasi invitro, dan sebagainya.

Isi konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan pars muskularis dinding tuba. Kerusakan tuba lebih lanjut disebabkan oleh pertumbuhan invasif jaringan trofoblas. Karena trofoblas menginvasi pembuluh darah dinding tuba, terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi bertumbuh.

Pada suatu saat, kebutuhan embrio di dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat hal ini : pertama, kemungkinan terbentuknya jaringan mola berisi darah di dalam tuba, karena aliran darah di sekitar chorion menumpuk,

3

 menyebabkan distensi tuba, dan mengakibatkan ruptur intralumen kantung gestasi di dalam lumen tuba. Kedua, kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen.

ketiga, kemungkinan reabsorpsi jaringan konsepsi oleh dinding tuba sebagai akibat pelepasan dari suplai darah tuba. keempat, kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat erosi villi chorialis atau distensi berlebihan tuba – keadaan ini yang umum disebut kehamilan ektopik terganggu / kehamilan ektopik dengan ruptur tuba.

2.1.5 Diagnostik

1)      Kehamilan ektopik belum terganggu

Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Sebagian besar penderita mengalami gangguan haid atau amenorea, dan ada beberapa yang merasakan nausea. Disamping itu keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut bawah yang khas, walaupun kehamiln ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sulit ditentukan.. keadaan ini masih harus dipastikan dengan alat bantu yang lain seperti ultrasonografi dan laparoskopi.

Setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut yang apabila terlambat diatasi akan membahayakan jiwa penderita, maka pada setiap wanita dengan gangguan haid dan lebih-lebih setelah diperiksa dicurigai akan adanya kehamilan ektopik, harus ditangani dengan sungguh-sungguh dengan menggunakan alat bantu diagnostik.

2)      Kehamilan ektopik terganggu

         Keluhan yang sering disampaikan pada kehamilan ektopik terganggu ialah haid yang terlambat untuk beberapa waktu atau terjadi gangguan siklus haid disertai nyeri perut bagian dalam dan tenesmus.

Dapat juga terjadi perdarahan pervaginam. Penderita tampak kesakitan,

4

pucat, dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta pendarahan dalam perut. Pada pemeriksaan ginekologi ditemukan servik yang nyeri bila digerakan dan cavum douglas yang menonjol dan nyeri raba. Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas demikian pula nyeri perut tidak terlalu terasa.

2.1.6Alat bantu diagnostik

·                                 Tes kehamilan

Yang dimaksud tes kehamilan dalam hal ini adalah reaksi imunologik untuk mengetahui ada atau tidaknya hormon human chorionik gonadotropin (HCG) dalam air kemih. Jaringan trofoblas kehamilan ektopik menghasilkan HCG dalam kadar yang lebih rendah dari pada kehamilan intra uterin normal, oleh sebab itu dibutuhkan tes yang mempunyai tingkat sensitifitas yang tinggi. Apabila tes HCG mempunyai nilai sensitifitas 25 iu/l, maka 90-100% akan memberi hasil yang positif. Tes kehamilan dengan antibodi monoklonal mempunyai nilai sensitifitas kurang lebih 50 mIU/mI dan dalam penelitian dilaporkan 90-96% kehamilan ektopik memberi hasil positif.

·               Kuldosentesis

kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam cavum dauglas ada darah atau ciran lain. Cara ini tidak digunakan pada kehamilan belum terganggu.

            Hasil pemeriksaan :

-          positif apabila dikeluarkan darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau yang berupa bekuan kecil-kecil. Darah ini menunjukan adanya hematokel retrouterin.

-          Negatif apabila cairan yang dihisap bersifat :

-     cairan jernih, yang mungkin berasal dari peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah.

-     nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang  

5

    apendiks yang pecah.

-    darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan  membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.

·               Ultrasonografi

Aspek terpenting dalam penggunaan ultrasonografi pada penderita yang diduga mengalami kehamilan ektopik ialah evaluasi uterus. Kesalahan diagnostik dapat terjadi kalau dalam kavum uterus ditemukan kantung gestasi palsu (pseudosac). Beberapa faktor penyebab ditemukannya pseudosac terdapatnya darah dalam kavum uterus, desidual  lining pada uterus, poliferasi endometrium yang amat tebal dan edem pada wanita yang tidak hamil.

            Sebaliknya apabila tidak ditemukan kantung gestasi dalam uterus, mungkin tampak suatu gambaran daerah ekogenik dalam kavum uterus yang dapat berasal dari trofoblas pada abortus inkomplit atau desidua pada kehamilan ektopik.

·               laparoskopi

laparoskopi digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopi, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, cavum douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.

2.1.7 Penanganan

Beberapa hal yang harus diperlihatkan dan dipertimbangkan dalam menangani kasus kehamilan ektopik yaitu kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomi organ pelvis, kemampuan teknik bedah dokter operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro

 setempat. Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan

                   

6

salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba.

Salpingostomi dapat dilakukan dalam beberapa kondisi yaitu :

-          Kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok.

-          Kondisi tuba buruk, terdapat jaringan parut yang tinggi resikonya akan kehamilan ektopik berulang.

-          Penderita menyadari kondisi fertilitasnya dan menginginkan fertilisasi invitro, maka dalam hal ini salpingektomi mengurangi resiko kehamilan ektopik pada prosedur fertilisasi invitro.

-          Penderita tidak ingin mempunyai anak lagi.

2.2 Kehamilan tuba

Kejadian kehamilan tuba ialah, 1 diantara 150 persalinan (amerika). Kejadian dipengaruhi oleh factor social: mungkin karena golongan pendapatan rendah lebih sering terdapat gonorhoe karena kemungkinan berobat kurang.

2.2.1 Sebab- sebab kehamilan tuba ialah:

A.          Hal-hal yang mempersulit perjalanan telur kedalam vacumuteri.

      Salpingitis chronic

      Kelainan congenital tuba

      Tumor-tumor yang menekan pada tuba

      Perlekatan tuba dengan alat-alat sekitarnya

      Migration externa: perjalanan telur panjang dan lama , hingga sudah terbentuk trofoblast sebelum telur ada dalam cavum uteri.

B.           Tuba yang panjang seperti pada hipoplasia uteri .

C.           Hal-hal yang memudahkan nidasi: adanya endom,etrium yang ektopik didalam tuba(jarang).

Menurut tempatnya nidasi maka terjadilah:

Kehamilan ampuler  -dalam ampula tubae

Kehamilan isthmik    -dalam isthtubae

Kehamilan interstisil – dalam pars interstitialis tubae

                                                                                    

7

Kadang- kadang malahan nidasi terjadi pada fimbria. Dari bentuk diatas secara sekunder dapat terjadi kehamilan tubo –abdominal, tubo ovarial atau kehamilan dalam ligamentum latum. Kehamilan paling sering terjadi di ampula tubae.

Implantasi telur dapat bersifat columner ialah pada puncak lipatan selaput tuba atau intercolumner ialah antara lipatan selaput lendir. Setelah telur menembus spitel maka pada implantasi intercolumner telur masuk kedalam lapisan otot tuba karena tidak ada deciduas. pada implantasi columner terletak dalam selaput lendir.

Walaupun kehamilan terjadi dikluar rahim , rahim membesar juga karena hypertropi dari otot-ototnya disebabkan karena pengaruh hormone-hormon yang dihasilkan trofoblast. Demikian juga endometriumnya berubah menjadi deciduas vera.

Menurut  Aries Stellan perubahan histologist pada endometrium cukup khas untuk membantu diagnose. Setelah janin mati deciduas ini mengalami degenerasi dan dikeluarkan sepotong demi sepotong.tapi kadang-kadang lahir secara keseluruhan hingga merupakan cetakan cavum uteri.

Pelepasan deciduas ini disertai dengan pendarahan dan kejadian ini menerangkan gejala perdarahan pervaginam pada kehamilan ektopik yang terganggu.perkembangan kehamilan tuba: kehamilan tuba biasanya tidak dapat mencapai cukup bulan , biasanya berakhir pada minggu ke 6 sampai minggu ke 12 , yang paling sering pada minggu ke 6 sampai minggu ke 8.

Berakhirnya kehamilan tuba ada 2 cara:

A.                Abortus tuber

Pada abortus tuber, telur karena bertambah besar menenbus endosalpinx ( selaput lendir tuba) masuk ke dalam liang tuba dan di keluarkan ke arah infundibulum. Hal ini terutama terjadi karena telur berimplantasi di daerah ampula tubae. Disini biasanya telur tertanam columner karena lipatan-lipatan selaput lendir tinggi dan banyak. Lagi pula disini rongga tuba agak besar hingga telur mudah tumbuh kea rah rongga tuba dan mudah menenbus ‘decicua capsularis. Yang tipis dari pada lapisan otot tuba.

8

Abortus tuber kira-kira terjadi antara minggu ke 6-12.Pendarahan yang timbul karena abortus keluar dari ujung tuba dan mengisi cavum douglasi, terjadilah haematocele retro uteribna. Ada kalanya ujung tuba tertutup karena perleketan-lektan hingga darah berkumpul di dalam tuba dan menggembungkannya sehingga timbulah haematosapinx.

B. Rupture tubae

                                    Pada rupture tuba telur menembus lapisan otot tuba ke arah kavum peritonei ini terutama terjadi kala implantasi telur dalam isthmus tubae. Disini lipatan-lipatan selaput lendir tidak seberapa, jadi kemungkinan implantasi intercoluner.

Rupture pada ismus tuba terjadi sebelum minggu ke 12 karena dinding tuba di sini tipis, tapi rupture pada pars interstitialis terjadi lambat kadang-kadang baru pada bulan ke 4 karena disini lapisan otot tebal

2.2.2 Etiologi Kehamilan Tuba

Fertilisasi yakni penyatuan ovum dengan spermatozoon terjadi di ampula tuba. Dari sini ovum yang sudah di buahio di gerakan ke cavum uteri dan di tempat yang akhir ini mengadakan implantasi di endometrium. Keadaan pada tuba yang menghambat atau menghalangi gerakan ini, dapat menjadi sebab bahwa implantasi terjadi pada endosalping: disini ada kemungkinan pula bahwa kelainan pada ovum yang dibuahi memberi  pradisposisi untuk implantasi diluar cavum uteri, akan tetapi hal ini kiranya tidak  banyak terjadi.

Diantara sebab-sebab yang menghambat perjalanan ovum ke uterus sehingga blastovista mengadakan implantasi di tuba adalah :

a.       Bekas radang pada tuba : disini radang menyebankan perubahan-perubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi masih dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terhambat.

b.      Kelainan bawaan pada tuba, antara divertikulum, tuba sangat panjang,dsb.

c.       Gangguan fisiologi tuba karena pengaruh hormonal, perlakatan pada tuba, tekanan pada tuba oleh tumor dari luar,

d.      Operasi pelastik pada tuba

e.       Abortus buatan

                                                  

2.2.3 Patologi Kehamilan Tuba

Mukosa pada tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan blastovista yang berimplantasi di dalamnya, vaskularisasi kurang baik dan desidua tidak tumbuh dengan sempurna. Dengan demikian ada 3 kemungkinan :

1.      Ovum mati dan kemudian di resorbsi, dalam hal ini sering sekali adanya kehamilan tidak diketahui dan perdarahan dari uterus yang timbul sesudah meninggalnya ovum, dianggap sebagai haid yang datangnya agak terlambat.

2.      Trofoblast dan vilus korialisnya menembus lapisan pseudokapsularis, dan menyebabkan timbulnya pendarahan dalam humen tuba. Darah itu menyebabkan pembesaran tuba.

3.      Trofoblas dan vilus korialis menembus lapisan muskularis dan peritoneum pada dinding tuba dan menyebabkan perdarahan langsung ke rongga peritoneum. Peristiwa ini yang sering terjadi pada kehamilan di isthamus, dapat menyebabkan perdarahan banyak karena darah mengalir secara bebas dalam rongga peritoneum, dan dapat menyebabkan keadaan yang gawat pada penderita.

Ruktur dapat terjadi pula pada dinding tuba yang menghadapi mesosalping: darah mengalir antara 2 lapisan mesosalping dan kemudia ke ligamentum latum, dan menyebabkan hematom intraligamenter.

Gejala-gejala yang terpenting :

Nyeri perut            : gejala ini paling sering dijumpai dan terdapat pada hampir semua penderita.

-          Nyeri perut ini datang setelah mengangkat benda yang berat, buang air besar tapi kadang-kadang juga saat pasien sedang beristirahat.

-                 Amenorrhea            : walaupun amenorrhea sering dikemukakan dalam anamnesa, kita tidak boleh menarik kesimpulan bahwa kehamilan tuba tidak mungkin kalau gejala ini tidak ada.

-          Perdarahan pervaginam           : dengan matinya telur deciduas  mengalami degenerasi dan nekrose .

-          Shock karena hipopolania

-          Nyeri bahu dan leher

-          Nyeri pada palpasi

-          Nyeri pada toucher

-          Pembesaran uterus

2.2.4 Diagnosa

Kehamilan ektopik yang terganggu harus dibedakan dari :

1.      Radang dari alat-alat dalam panggul, terutama salpingitis.

2.      Abortus biasa

3.      Perdarahan karena pecahnya kista follikel atau carvus luteum

Untuk membedakan dengan salpingitis dapat dikemukakan:

1.      Pada salpingitis pernah ada serangan nyeri perur sebelumnya

2.      Nyeri bilateral

3.      Demam umumnya lebih tinggi

4.      Galli maenini yang positif menuju ke arah kehamilan ektopik yang negative

Pada abortus biasa, perdarahan lebih banyak, sering ada pembukaan dan uterus biasanya besar dan lunak. Perdarahan karena pecahnya kista

follikel atau corvus lutheum tidak dapat dibedakan tapi bukan merupakan persoalan penting karena harus dioperasi juga.

2.2.5 Prognosa

Kehamilan ektopik merupakan sebab kematian yang penting maka diagnose harus dapat ditentukan dengan cepat, persediaan darah untuk transfuse harus cukup, begitupula antibiotic.

2.2.6 Pengobatan :

Segera dilakukan operasi ialah salpingektomi dengan pemberian transfuse darah.