Penyakit Trofoblas

2.1.    Penyakit Trofoblas

Penyakit trofoblas ialah penyakit yang mengenai sel-sel trofoblas. Didalam tubuh wanita sel trofoblas hanya ditemukan apabila wanita itu hamil. Diluar kehamilan sel-sel trofoblas dapat ditemukan teratoma pada ovarium karena itu penyakit trofoblas yang berasal dari kehamilan disebut sebagai gestational trophoblastic disease, sedangkan yang berasal dari teratoma disebut non gestational trophoblastic disease.

Penykit trofoblas pada hakekatnya merupakan kegagalan reproduksi disini kehamilan tidak berkembang menjadi janin yang sempurna, melainkan berkembang menjadi keadaan patologik yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan , berupa degenerasi keganasan hidropik dari jonjot chorion, sehingga menyerupai gelembung yang disebut mola hydatidosa.jadi yang termasuk penyakit trofoblas itu adalah mola hydatidosa dan choriocarcinoma.

Pada tahun 1983, Word health organization scientific grouf on gestational trophoblastic disease menerbitka rekomendasi spesifik mengenai terminologi untuk definisi klasifikasi dan penentuan stadium penyakit trofobastik. Penyakit trofoblas gestasional dapat dibagi menjadi mola hydatidosa dan tumor trofoblastic gestasional.

2.2.    Mola hydatidosa (penyakit trofoblas jinak)

Mola hydatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar yang dimana tidak diketemukannya embrio dan hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan hydropik. Dengan ciri-ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi, dan edematus. Janin biasanya meninggal, akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus. Jaringan trofoblas pada villus kadang-kadang berproliferasi ringan kadang-kadang keras, dan mengeluarkan hormon  yaitu hormon HCG dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa.

Uterus membesar lebih cepat dari biasa, penderita mengeluh tentang mual dan muntah, tidak jarang terjadi perdarahan per vaginam . kadang-kadang pengeluaran darah disertai dengan pengeluaran beberapa gelembung villus, yang memastikan diagnosa  mola hydatidosa. Dari mola yang siftnya jinak dapat tumbuh tumor trofoblas yang bersifat ganas.

2.1.1.     Faktor risiko

1.      Faktor umur

Risiko mola hidatidosa paling rendah pada kelompok umur 20-35 tahun. Risiko mola hidatidosa  naik pada kehamilan remaja < 20 tahun, naik sangat tinggi pada kehamilan remaja < 15 tahun, kira-kira 20 x lebih besar. Tinggi pada umur > 40 tahun,naikan sangat menyolok pada umur = 45 tahun

2.      Faktor riwayat kehamilan mh sebelumnya.

Wanita mola hidatidosa sebelumnya, punya risiko lebih besar naiknya kejadian mola hidatidosa berikutnya

3.      Faktor kehamilan ganda.

Mempunyai risiko yang meningkat untuk terjadinya mola hidatidosa

4.        Faktor graviditas.

Risiko kejadian mola hidatidosa makin naik,dengan meningkatnya graviditas.

5.      Faktor kebangsaan / etnik.

Wanita kulit hitam lebih tinggi resikonya, dibanding wanita lainnya. Euroasian menuru dua kali lipat dibanding wanita Cina, India atau Malaysia.

6.      Faktor genetika.

 Frekuensi Balance Tranlocation, wanita dengan mola hidatidosa komplit lebih banyak dibandingkan dengan yang didapatkan pada populasi normal

7.      Faktor makanan dan minuman.

Angka kejadian mola hidatidosa tinggi diantara wanita miskin, diet yang kurang protein. Kelainan genetik pada kromosom.

8.      Faktor sosial ekonomi.

Resiko mola hidatidosa tinggi pada sosial ekonomi rendah.

9.      Faktor lain : Faktor hubungan keluarga/consanguinity, faktor merokok, faktor toksoplasmosis.

2.2.2.           Patologis

Sebagian dari villi berubah menjadi gelembung-gelembung berisi cairan jernih. Biasanya tidak ada janin hanya ada mola partialis kadang-kadang ada janin. Dibawah mikroskop nampak degenerasi hydropik dari setroma jonjot tidak adanya pembuluh darah dan proliferasi trofoblas. Pada pemeriksaan kromosom didapatkan poliploidi dan hampir pada semua kasus mola susunan sex chromatin.

Pada mola hydatidosa, ovaria dapat mengadung kista lutein kadang-kadang pada satu ovarium kadang-kadang pada kedua-duanya. Kista ini berdinding tipis dan berisi cairan ke kuning-kuningan dan dapat mencapai ukuran sebesar kepala bayi. Kisat lutein terjadi karena perangsangan ovarium oleh kadar gonadotropin chorion yang tinggi. Kista ini hilang sendiri setelah mola dilahirkan.

2.2.3.           Gejala-gejala

Pada pasien dengan amnenorrhoe terdapat:

·               Perdarahan kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak karena perdarahan ini pasien biasanya anemis.

·               Rahim lebih besar daripada sesuai dengan tuanya kehamilan.

·               Hyperemesis lebih sering terjadi, lebih keras dan lebih lama.

·               Mungkin timbul preelklamsi atau eklamsi. Terjadinya preeklamsi atau eklamsi sebelum minggu ke 24 menunjuk ke arah mola hydatidosa.

·               Tidak ada tanda-tanda adanya janin: tidak ada ballottement, tidak ada bunyi jantung anak dan tidak ada rangka janin pada rontgen foto.

·               Pada mola partialis keadaan yang jarang terjadi dapat diketemukan janin.

·               Kadar gonadotropin chorion tinggi dlam darah dan air kencing

2.2.4.           Klasifikasi

Pembagian mola berdasarkan dengan adanya janin atau tidak

1.      Mola hidatidosa komplit

Villi korion berubah menjadi massa vesikel dengan ukuran bervariasi dari sulit terlihat sehingga diameter beberapa centimeter. Histologinya memiliki karekteristik, yaitu :

·            Terdapat degenerasi hidrofik & pembengkakan stroma villi

·            Tidak ada pembuluh pada villi yang membengkak

·            Proliferasi dari epitel trofoblas dengan bermacam2 ukuran

·            Tidak adanya janin atau amnion

1.             Mola Hidatidosa parsial

Masih tampak gelembung yang disertai janin atau bagian dari janin. Umumnya janin masih hidup dalam bulan pertama. Tetapi ada juga yang hidup sampai aterm. Pada pemeriksaan histopatologik tampak di beberapa tempat villi yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan tempat lain masih banyak yang normal.

Karakteristik mola adalah adanya konseptus jaringan trofoblastik hiperplastik yang tertanam pada plasenta. Hasil konsepsi ini tidak memiliki inner cell mass.

Jika terjadi gangguan pada saat embryonic inner cell mass yang seharusnya berpotensi untuk berdiferensiasi menjadi lapisan ekto, meso dan endoderm, maka perubahan tersebut gagal dan terjadilah pembentukan trofoblas yang akan berkembang menjadi sitotorofoblas dan sisitiotrofoblas, danmasih mampu untuk membentuk ekstraembrionik mesoderm yang akhirnya akan membentuk vesikel dari mola dengan mesoderm yang longgar pada inti villinya.

2.2.5.           Diagnosis

Uterus pada mola hydatidosa tumbuh lebih cepat daripada kehamilan biasa, pada uterus yang besar ini tidak terdapat tanda-tanda adanya janin di dalamnya , seperti balottemen pada palpasi, gerak janin pada auskultasi , adanya krangka janin pada pemeriksaan Roentgen, dan adanya denyut jantung pada ultrasonografi. Perdarahan merupakan gejala yang sering ditemukan. Kadar HCG pada mola jauh lebih tinggi daripada kehamilan biasa.

Diagnosa baru pasti apabila melihat gelembung-gelembung mola. Jika uterus membesar daripada umur kehamilannya maka kemungkinan yang harus dipertimbangkan :

§   Haid terakhir keliru

§   Kehamilan dengan myoma uteri

§   Hydramnion

§   Gemelli

§   Mola hydatidosa

untuk membuat diagnosa sering dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :

1.        Ro foto : jika ada rangka janin maka kemungkinan terbesar bahwa kehamilan biasa walaupun pada mola parsialis kadang-kadang terdapat janin. Tidak terlihatnya janin tidak menentukan.

2.        Reaksi biologis misalnya Galli Mainini: pada mola hydatidosa kadar gonadotropon chorion dalam darah dan air kencing sangat kencing sangat tinggi maka reaksi Gall Mainini dilakukan kuantitatip. Kadar gonadotropin yang di peroleh sellu harus dibandingkan dengan kadar gonadotropin pada kehamilan biasa dengan umur yang sama.

Pada kehamilan muda kadar gonadotropin naik dan mencapai puncaknya kurang lebih pada hari ke 100 sesudah mana kadar tersebut turun. Kadar yang tinggi srsudah hari ke 100 dari kehamilan lebih berarti  darai pada kadar yang tinggi sebelum hari ke 100.

3.      percobaan sonde: pada mla sonde mudah masuk pada cavum uteri, pada kehamilan biasa ada tahanan oleh janin.

4.      teknik baru yang sedang diperkembangkan ialah:

o    Arteriografi: yang memperlihatkan pengisisan bilateral vena uterina yang dini.

o    Suntikan zat kontras ke dalam uterus: memeperlihatkan gambarana sarang tawon.

o    Ultrasonografi: gambaran badai salju.

2.2.6.           Prognosis

Mola hydatidosa merupakan sebab kematian yang penting. Kematian disebabkan oleh :

1.             Perdarahan

2.             perforasi, misalnya detruens dimana gelembung menembus didnding rahim sampai terjadinya perforasi.

3.             insfeksi, sepsis

4.             choriocarcinoma setelah mola hydatidosa antara 2%-8% dan makin tinggi pada umur tua.

2.2.7.           Penanganan mola hydatidosa

Berhubungan dengan kemingkinan, bahwa mola hydatidosa menjadi ganas maka terapi yang terbaik pada wanita yang sudah usia lanjut dan sudah mempunyai jumlah anak  yang diingini ialah histerektomi. Akan tetapi pada wanita yang masih menginginkan anak, maka setelah diagnosis mola hydatidosa di pastikan, dilakukan pengeluaran mola dengan kerokan isapan (sunction curettage) disertai dengan pemberian infus oxitosin intravena. Setelah itu dilakukan dengan kerokan dengan kuret tumpul untuk mengeluarkan sisa-sisa konseptus. Setelah mola dilahirkan, dapat ditemukan bahwa kedua ovarium membesar menjadi kista teka lutein. Kisat-kista ini tumbuh karena hormonal, kemudian mengecil dengan sendirinya.

follow-up setelah curettage reaksi bioligis dilakukan sekali dua minggu sampai reaksi negatif, kemudian dilakukan sekali sebulan sampai dua tahun hal ini perlu untu lekas mendiagnosa choriocarcinoma.

Kalau reaksi kwantitatif naik atau tidak mau menjadi negatif atau setelah negatif menjadi positif kembali maka ini merupakan tanda choriocarcinoma.

  

2.3.        Choriocarcinoma (penyakit trofoblas ganas)

Choriocarcinoma adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan yang mengandung trofoblas, seperti lapisan trofoblas ovum yang sedang tumbuh, villi dari plasenta, gelembung mola atau emboli sel-sel trofoblas dimana saja didalam badan.

Biasanya tempat pertama yang dikenai ialah uterus, walaupun bisa terjadi dimana saja. Kehamilan yang mendahlui choriocarcinoma dapat berupa mola hydatidosa (paling banyak), abortus maupun kehamilan biasa. Bahkan dari kehamilan ektopik pun bisa terjadi choriocarcinoma. Kadang-kadang ada konsepsi yang langsung menjadi choriocarcinoma tanpa melalui salah satu jenis kehamilan. Hal ini disebut de nova choriocarcinoma atau ab initio choriocarcinoma.

Kejadian yang melatar belakangi choriocarcinoma dipengaruhi oleh:

·           Status sosio ekonomi.

·           Umur.

·           Gizi.

·           Consanguinitas (perkawinan antar keluarga).

Choriocarcinoma terjadi setelah kehamilan, biasanya setelah mola hidatidosa kadang-kadang setelah abortus atau kehamilan aterm, yang merupakan penyakit masa reproduktif tetapi adakalanya timbul teratoma.

2.3.1.     Patologi

Mikroskopis tanda-tanda yang khas untuk choricarcinoma ialah :

1.        Nekrose

2.        Haemorrhagia

3.        Infeksi

Selain dari itu nampak sel-sel ytrofoblas yang mnembus otot-otot dan pembuluh darah.

Choriocarcinoma terdiri atas dua jenis :

1.        Choriocarcinoma non villosum; pada jenis ini Sama sekali tidak ada bentuk villus. Jenis ini lebih ganas dari jenis kedua.

2.        Choriocarcinoma villosum : disana-sini masih ada bentuk villus.

Choriocarcinoma mengadakan metastase yang bersifat haemogen, biasanya ke vagina dan paru-paru. Kadang-kadang ke ginjal, hati, ovaria dan otak.

2.3.2.           Gejala-gejala :

-            Perdarahan yang tidak berhenti setelah kelahiran mola, bersifat metrorrhagia,

-            Subinvolusi

-            Metastase pada paru-paru, vulva atau vagina

-            Reaksi biologis yang tetap positif atau yang malahan naik kwalitatip setelah kelahiran mola

-            Kadang-kadang terjadi perforasi rahim dengan tanda-tanda perdarahan intraperitoneal.

2.3.3.           Diagnosa

Semua penderita yang telah melahirkan mola harus dicurigai dan harus diawasi dengan teliti. Juga pada perdarahan yang tidak berhenti-henti setelah abortus atau persalinan aterm harus mengingatkan kita akan kemungkinan choriocarcinoma.

Yang menjadi pegangan ialah reaksi biologis atau immunologis; reaksi harus menjadi negatif dalam beberapa hari setelah abortus atau partus, kalau reaksi biologis tetap positif atau kwantitatip naik, maka harus ada pertumbuhan sel trofoblas baru.

2.3.4.           Choriocarsinoma villosum

Penyakit trofoblast ini tumbuh sesudah mola hydatidosa. Gejala-gejalanya ialah kadar HCG pascamola menurun , tidak menurun terus malahan dapat meningkat lagi, dan adanya amenorea yang diikuti oleh perdarahan dari uterus yang tidak teratur. Untuk keperluan diagnosis perlu dilakukan kerokan, histerografi atau histeroskopi. Pada kerokan dapat ditemukan villus-villus, biasanya dengan proliferasi trofoblas yang berlebihan, atau hasilnya ialah negatif karena tumor tidak ada lagi di kavum uteri tetapi sudah memasuki miometrium.

Angiografi dalam hal ini dapat memperlihatkan gambaran vaskularisasi yang abnormal di daerah invasi. Histerogram dapat memberi gambaran kavum uteri yang tidak rata. Hiteroskopi dapat pula memberi informasi yang berharga. USG dapat pula membantu menegakan diagnosis.

A.           Penanganan

Dengan kemotrapi penyakit ini dapat disembuhkan tanpa operasi. Jika fungsi uterus tidak diperlukan lagi (jumlah anak sudah cukup) lebih aman untuk melakukan terapi pembedahan dan kemotrapi.

Kemotrapi dimulai dengan methotrexate dan Dactinomycin.

Jika obat pertama tidak memenuhi harapan, yang dapat diukur dengan kadar HCG (pemeriksaan kadar dilakukan seminggu sekali)  diberikan obat kedua. Dosis methotrexate ialah 0,4 mg/kg berat badan sehari yang tidak dapat melebihi 25mg, dan diberikan intramuskulus untuk 5 hari. Selama pengobatan tiap hari diperiksa Hb, leukosit, perhitungan diferensial dan trombosit. Antara 2 seri diadakan istirahat selama 2-4 minggu, tergantung dari efek samping obat.

Jika ada mestasis di pelvis dan atau di vagina kemotrapi diberika seperti pada penyakit trofoblast ganas resiko rendah.

2.3.5.           Choriocarcinoma nonvillosum

Penyakit ini dibagi dalam dua golongan:

1.        golongan dengan resiko rendah

2.        golongan dengan resiko tinggi

pada golongan resiko rendah penyakit terbatas pada uterus atau terdapat mestasis di paru-paru, di pelvix dan di vagina, dengan kadar HCG tidak melebihi 100000 mU/ml.

2.3.5.1.                 Penyakit trofoblast ganas resiko rendah

Pada penyakit ini ditemukan mestasis di paru-paru dan atau alat genital, dan kadar HCG yang tetap tinggi atau meningkat tetapi tidak melebihi 100000 mU/ml. Umumnya penyakit diketahui dan di obati selama kurang dari 4 bulan, setelah mola dikeluarkan jika ada perdarahan tidak normal, perlu dilakukan kerokan dahulu.

Untuk membuat diagnosis perlu ditentukan tidak adanya mestasis di otak, hepar atau traktus digestivus. Jika pda biopsi (misalya dari mestasis di vagina) ditemukan villus, hal ini menunjukan bahwa penyakit ini ialah penyakit trofoblas ganas villosum.

A.                 Penanganan

Kemotrapi di mulai dengan pemberian berturut-turut methotrexate dan Dactinomycin dalam dosis rendah. Apabila kadar HCG pada pemgamatan lanjut menjadi normal, tidak perlu pengobatan diteruskan, apabila tidak menjadi normal dalam beberapa minggu, pengobatan di ulangi.

Dalam kasus-kasus yang tetap resisten, diberikan trivle trapi terdiri atas dalam dosis tinggi dalam infus. Terapi dengan infus tersebut diberikan kepada penderita yang menunjukan tanda-tanda keracuanan dengan Dactinomycin.

B.        Prognosis  

Dengan terapi tersebut sebagian besar penderita penyakit trofoblast ganas resiko rendah dapat diselamatkan.

2.3.5.2.                   Penyakit trofoblast gana dengan resiko tinggi

pada kasus-kasus ini tidak hanya terdapat metastasis di paru-paru dan alat-alat genital, melainkan juga di otak, di hepar dan atau traktus di gestivus. Diagnosis sering di buat terlambat karena pada anamnesis hanya terdapat 30% mola gydatidosa. Tidak jarang lebih menonjol gejala-gejala yang disebabkan oleh dengan metastasis. Misalnya ikterus atau perdarahan dalam otak. Diagnosis ini bru di pikirkan bila ditemukan kadar HCG tinggi. MRI kiranya dapat dipakai untuk mendeteksi metastasis di otak.

A.           Penanganan

Sebagai pengobatan dapat diberikan secara berturut-turut methotrexate dalam dosis tinggi dan Actinomycin D dalam dosis tinggi pula. Dapat pula diberikan trivle terapi terdiri atas methotrexate,Dactinomycin,cyclophosphamide. Pasa metastasis diberiakn pula iradiasi pada kepala dan pada metastasis di hepar iradiasi pada hepar. Jika terjadi perdarahan dilakukan dilakukan histerektomi dan salpingo-ooforektomi.

B.            Prognosis

Sekarang lebih banyak penderita banyak diselamatkan, akan tetapi perlu disadari bahwa pencegahan timbulnya penyakit ini ialah terapi yang terbaik.