Pemeriksaan Ginekologi

2.1.            Pemeriksaan Luar

Dalam ginekologi pemeriksaan luar meliputi pemeriksaan payudara dan perut.

2.1.1.      pemeriksaan payudara

pemeriksaan payudara (mamma) mempunyai arti yang penting bagi penderita wanita, terutama yang berhubungan dengan diagnostik kelainan endokrin, kehamilan, dan karsinima mamma.

2.1.2.      pemeriksaan perut

pemeriksaan perut sangat penting pada setiap penderita ginekologi, tidak boleh diabaikan dan harus lengkap, apapun keluhan penderita. Penderita harus tidur terlentang secara santai.

a.       Inspeksi

Perlu diperhatikan bentuk, pembesaran/cekuangan, pergerakan pernapasan, kondisi kulit (tebal, mengkilat, keriput, striae, pigmentasi, gambar vena), parut operasi, dan lain sebagainya.

Masing-masing kelianan tersebut di atas memberikan petunjuk ke arah mana pikiran kita harus ditujukan. Misalnya, pembesaran perut ke depan dengan batas-batas jelas yang menunjukan kearah kehamilan atas tumor (mioma uteri atau kista ovarii), sedangkan pembesaran ke samping (perut katak) merupakan gejala dari cairan bebas dalam rongga perut (lazim disebut asites, walaupun istilah ini tidak selalu betul).

b.      Palpasi

Sebelum pemeriksaan dilakukan, harus diyakini bahwa kandung kencing dan rektum kosong karena kandung kencing penuh teraba sebagai kista dan rektum penuh menyulitkan pemeriksaan. Jikalau perlu, penderita disuruh kencing atau buang air besar terlebih dalulu, atau dilakukan kateterisasi atau diberi huknah (klisma)/semplit gliserium.

Penderita diberi tahu bahwa perutnya akan diperiksa, supaya ia tidak menegangkan perutnya dan bernapas biasa. Jikalau perlu, kedua tungkai ditekuk sedikit dan wanita disuruh bernapas dalam.

Perabaan perut dilakuakan perlahan-lahan dengan seluruh telapak tangan dan jari-jari. Mula-mula perut diraba saja (tanpa ditekan) seluruhnya sebagai orientasi dengan satu atau kedua tangan, dimulai dari atas (hipochondrium) atau ditempat yang tidak di keluhkan nyeri. Lalu, diperiksa dengan tekanan ringanapakah dinding perut lemas, tegang karena rangsangan peritonium (defence musculaire), taukah dirasakan nyeri, dan dimana yang paling nyeri. Sekaligus diperiksa juga gejala nyeri lepas.

Baru dilakukan palpasi lebih dalam, sebaiknya bersamaan dengan irama pernapasan, untuk mencari kelianan-kelainan yang tidak tampak dengan inspeksi. Ini sebaiknya dimulai dari bagian-bagian yang tampak normal, yaitu yang tidak dirasakan nyeri dan yang tidak menonjol tau membesar. Karena telapak tangan dari jari-jari bagian ulna lebih peka, maka palpasi dalam dilakukan dengan bagian ulna ini. Rasa nyeri yang letaknya lebih dalam menjadi lebih jelas. Perlu diperhatikan bahwa tidak boleh ditimbulakan perasaan nyeri yang berlebihan karena wanita sangat menderita, dan secara refleks menegangkan perutnya.

Pada pemeriksaan tumor dapat ditentukan lebih jelas bentuknya, besarnya, konsistensinya, batas-batasnya, dan gerakannya. Besar tumor dibandingkan dengan benda-benda yang secara umum duketahui. Misalnya, telur bebek, telur angsa, bola tenis, kepala bayi, kepala dewasa, buah nangka, dan sebagianya. Selanjutnya apakan batasan-batasan tumor itu jelas/tajam atau tidak, batas atas sampai diamana, batas kanan dan kiri, dan apakah kutub bawah tumor masuk dalam rongga panggul atau tidak. Perlu juga diperiksa apakah tumor itu dapat digerakan atau tidak.

Konsistensi tumor biasanya tidak sulit untuk ditentukan, yaitu padat kenyal, padat lunak, padat keras, atau kistik. Kistik lunak kadang-kadang sulit dibedakan dengan cairan bebas dalam rongga perut, terutama apabila penderita gemuk. Kadang-kadang ada bagian padat ada bagian kistik bersamaan. Permukaan tumor ada yang rata ada yang berbenjol-benjol. Tumor padat kenyal dan berbenjol-benjol biasanya mioma uteri, dan tumor kistik biasanya kistoma uteri.

Rasa nyeri pada perabaan tumor menujukan ke arah peradangan/infeksi, degenerasi, putaran tangkai, dan hematoma retrouterina akibat kehamilan ektopik terganggu.

c.       Perkusi

Dengan perkusi (periksa ketok) dapat ditentukan apakah pembesaran disebabkan oleh tumor (miomma uteri dan kista ovarii) ataukah oleh cairan bebas dalam perut.

Pada tumor, ketokan perut pekak terhadap bagian yang paling menonjol ke depan apabila penderita tidur terlentang, dan apabila tumornya tidak terlampau besar, maka terdengar suara timpani disisi perut, kanan dan kiri karena usus-usus terdorong ke samping. Daerah pekak ini tidak akan berpindah tempat apabila penderita berbaringkan disisi kanan atau kiri.

Lain hanya dengan perkusi pada cairan bebas. Cairan menggumpul di daerah yang paling rendah, yaitu didasar dan di samping, sedangkan usus-usus mengembang diatasnya. Apabila penderita berbaring terlentang, maka suara timpani dibagian atas perut melengkung ke ventral, dan sisi kanan dan kiri pekak (pekak sisi). Keadaan ini berubah apabila penderita disuruh berbaring miring, misalnya berbaring apda sebelah kanan. Cairan berpindah dan mengisi bagian kanan dan bagian ventarl. Jadi, daerah timpani berpindah juga, timpani diperut kiri (kiri menjadi paling atas karena usus-usus mengambang) dan pekak diperut kanan dan depan (paling rendah, di isi oleh cairan). Selain itu terdapat pula gejala undulasi.

Tumor yang disertai cairan bebas menunjukan ke arah keganasan. Pada tubberkulosis peritonei dapat ditemulan daerah-daerah timpani dan pekak itu berdampingan seperti gambar papan catur, sebagai akibat perlekatan-perlekatan usus-usus dan omentum.

Selain hal-hal tersebut diatas, periksa ketok penting pula dalam diagnostik ileus dan kadaan-keadaan lain apabila usus-usus mengembung dan terisis banyak udara (meteorisme).

d.      Auskultasi

Periksa dengar sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan. Detak jantung dan gerakan janin terdengar pada kehamilan yang cukup tua, sedang bising uterus dapat terdengar pada uterus garvidus dan pada mioma uteri yang besar. Pemeriksaan bising usus penting pula dalam diagnostik peritonitis dan ileus, baik ileus paralitikus (tidak/hampir tidak terdengar bisisng ususyang berlebihan). Kembalinya aktofitas usus kebatas-batas normal sangat penting dalam masa pascaoperasi dan merupakan petunjuk yang baik.

2.2.            Pemeriksaaan Ginekologik

Apabila dalam ilmu kebidanan dikenal istilah status obstretikus, maka dalam ginekologi dikenal pula istilah status ginekologikus, yaitu catatan-catatan dari hasil pemeriksaan yang diperoleh dengan cara khusus (pemeriksaan ginekologik)

Supaya diperoleh hasil sebaik-baiknya, penderita harus berbaring dalam posisi tertentu, dan  diperlukan alat-alat tertentu pula.

2.2.1.      Letak penderita

Untuk pemeriksaan ginekologi dikenal tiga jenis letak :

a.       Letak litotomi

Letak ini yang paling popular, terutama  di Indonesia. Untuk itu diperlukan menja ginekologik dengan penyangga bagi kedua tungkai.

Penderita berbaring diatasnya sambil lipat lututnya diletakan pada penyangga dan tungkainya dalam fleksi santai, sehingga penderita berbaring dalam posisi mengangkang. Dengan demikian, dengan penerangan yang memadai (sebaiknya dengan lampu sorot) vulva, anus, dan sekitarnya tampak jelas dan pemeriksaan bimanual dapat dilakukan dengan sebaik-baiknya. Juga pemeriksaan dengan spekulum sangat mudah

Pemeriksa berdiri atau duduk di depan vulva. Pemeriksaan in spekulo dilakukan sambil duduk, sedangkan pemeriksaan bimanual sebaiknya sambil berdiri.

Pemeriksaan bimanual dapat dilakukan juga tanpa meja ginekilogik. Penderita berbaring terlentang ditempat tidur biasa, sambil kedua tungkai ditekuk dilipat lutut dan agak mengangkang. Pemeriksa berdiri disebelah kanan penderita, sambil dua jari tangan dimasukan kedalam vagina, dan tangan kiri diletakan di perut. Dengan cara demikian, inspeksi vulva, anus dan sekitarnya tidak seberapa mudah.

b.      Letak Miring

penderita diletakkan dipinggir tempat tidur miring kesebelah kiri, sambil paha, dan lututnya ditekuk dan kedua tangkai sejajar. Posisi demikian hanya baik untuk untuk pemeriksaan in spekulo.

c.       Letak Sims

Letak ini hampir sama dengan dengan letak miring, hanya tungkai kiri hampir lurus, tungkai kanan ditekuk kearah perut, dan lututnya diletakkan pada alas (tempat tidur), sehingga panggul membuat sudut miring dengan alas, lengan kiri dibelakang badan dan bahu sejajar dengan alas, dengan demikian penderita berbaring setengah tengkurap.

Dalam keadaan tertentu, posisi sim mempunyai keunggulan, yaitu dengan penggunaan spekulum sim atau spekulum cocor bebek, pemeriksaan inspekulo dapat dilakukan lebih muda dan lebih teliti terutama pada pemeriksaan vagina depan untuk mencari fistula vesikovaginalis yang kecil.

2.2.2.      Alat-alat dan perlengkapan

Untuk pemeriksaan ginekologik, diperlukan alat-alat dan perlengkapan sebagai berikut:

1)                  Sarung tangan

2)                  Spekulum sim dan spekulum cocor bebek

3)                  Cunam kapas untuk membersihkan vagina dan portio uteri

4)                  Kateter nelaton dan kateter logam

5)                  Kapas sublimat dan kapas lisol

6)                  Kaca benda dan pemeriksaan gonorea dan sitologil vagina

7)                  Spatel ayre

8)                  Kapas lidi untuk pemeriksaan gonorea

9)                  Botol kecil berisi larutan garam fisiologik

10)              Cunam portio

11)              Sonde uterus

12)              Cunam biopsi

13)              Mikrokuret

2.2.3.      Pemeriksaan genitalia eksterna

Dalam letak litotomi alat kelamin luar tampak jelas. Dengan inspeksi perlu diperhatikan bentuk,warna, pembengkakan ,dan sebagainya dari genetalia eksterna, perineum, anus dan sekitarnya.dalam menghadapi prolaksus uteri , penderita disuruh batuk atau meneran sambil meniup punggung tangannya, sehingga tampak jelas.sekalian untuk pemeriksaan apakah ada stress inkotinensia.

2.2.4.      Pemeriksaan Spekulum

Untuk wankita yang belum melahirkan , dan apabila memang mutlak perlu untuk virgo, dipilih spekulum yang kecil, untuk anak yang kecil, dipilih spekulum yang paling kecil sesuai dengan kecilnya introitus vagina.

Spekulum sim dipasang lebih dahulu kedalam vaginabagian belakng. Mula-mula ujung vagina dumasukkan agak miring kedalam introitus vagina, didorong kedalam sedikit , dan diletakkan melintang dalam vagina, difornik posterior.pada proses yang mudah berdarah diportio pemasangan spekulum ini harus dilakukan dengan hati-hati sehingga ujung spekulum tidak menyentuh  atau menekan [portio yang mudah berdarah itu.

Dengan menggunakan spekulum diperiksadinding vagina(rugae vaginalis, karsinoma, fluor albus) dan portio vaginalis servisis uteri(bulat, terbelah, melintang, mudah berdarah, erosio, peradangan, polip, tumor atau ulkus, terutama pada karsinoma). Untuk pemeriksaan spekulum, mutlak diperlukan lampu penerang yang cukup, sebaiknya lampu sorot yang ditempatkan dibelakang pemeriksa agak kesamping, diarahkan ke portio.

Selain itu dengan spekulum dapat pula dilakukan pemeriksaan pelengkap, seperti usap vagina dan usap serviks untuk pemeriksaan sitologi, getah kanalis servikalis untuk pemeriksaan gonorea, dan getah dari forniks posterior untuk pemeriksaan trikomonoasis dan kandidiasis.

2.2.5.      Pemeriksaan bimanual

Pemeriksaan genetalia internal dilakukan dengan kedua tangan (bimanual) dua jari atau satu jari dimasukkan kedalam vagina, atau satu jari kedalam rektum, sedangkan tangan lain (biasanya 4 jari) diletakkan didinding perut.

Untuk memperoleh hasil yang sebaik- baiknya, penderita berbaring dalam posisi litotomi.

Sebelum tangan kanan dimasukkan, vulva dibersihkan dengan kapas sublimat atau kapas detol. Waktu tangan kanan akan dimasukkan kedalam vagina, jari telinjuk dan jari tengah dimasukkan kedalam vagina, jari telunjuk dan jari tengah diluruskan kedepan, ibu jari lurus keatas, dan dua jari lainnya fleksi.

Pada nulipara dan pada virgo- apabila memang mutlak diperlukan pemeriksaan dalam dilakukan hanya dengan satu jari(jari telunjuk) pada virgo jika perlu dalam narkosis.

a.       Perabaan vulva dan perineum

        Pemeriksaan dapat dimulai dengan perabaan glandula bartholin dengan jari-jari dari luar, yang kemudian diteruskan dengan perabaan antara dua jari didalam vagina dan ibu jari diluar, untuk mencari apakah ada bhartolinitis, abses, atau kista.dalam keadaan normal kelenjar bhartolin tidak dapat diraba.

Apabila ada urethritis gonoroeika maka nanah tampak lebih jelas keluar dari orifisium uretra eksternum jika dinding belakang diurut dari dalam keluar  dengan jari- jari yang berada didalam vagina. Glandula paraurethralis perlu pula diperhatikan.

b.      Perabaan vagina dan dasar penggul

Himen yang masih utuh ataiu kaku(himen rigidus) merupakan kontraindikasi bagi pemeriksaan pervaginam.diperiksa apakah introitus vagina dan vagina sempit atau luas, apakh dinding vagina licin atau kasar bergaris-garis melintang (rugae vaginalis).

Pada pemeriksaan vagina tidak boleh dilupakan perabaan kavum douglasi dengan menempatkan ujung jari diforniks posteripor. Penonjolan forniks pisterior dapat disebabkan oleh:

1)      Terkumpulnya feses atau skibala didalam rectosigmoid

2)      Korpus uterus dalam retrofleksio

3)      Abses dikavum douglasi

4)      Hematokel retrouterina pada kehamilan ektopik terganggu

5)      Kutup bawah tumor ovarium atau mioma uteri

6)      Tumor rectosigmoid

Pada divertikulitis periuretralis teraba benjolan nyeri dibelakang atau disekitar uretra. Selanjutnya diperiksa keadaan dasr panggul , terutama muskulus levator ani, bagaimana tebalnya, tonusnya dan tegangnya.

c.       Perabaan serviks

Perabaan serviks harus dilakukan secara sistematis. Berturut-turut diperhatikan:

(1)   Ke mana menghadapnya

(2)   Bentuknya, apakah bulat atau terbelah melintang

(3)   Besarnya dan konsistensinya

(4)   Apakah agak turun kebawah

(5)   Apakah kanalis servikalis dapat dilalui oleh jari, terutama ostium uteri internum

Apabila anteversiofleksio, maka porsio bagian depanlah yang teraba lebih dahuluoleh jari karena porsio menghadap agak ke belakang. Sebaliknya, pada uterus dalam letak retrovorsiofleksi, porsio bagian belakang atau ostium uteri eksternum yang teraba lebih dahulu karena porsio menghadap ke depan. Ada kalanya porsio menghadap jatuh kebelakang, ke arah sakrum, sehingga agak sulit untuk dikenal oleh pemeriksa yang kurang pengalaman. Pada kelainan bawaan dapat teraba dua porsio.

Pada nulipara porsio bentuknya kronis atau silindris dan ostium uteri eksternum kecil dan bulat. Setelah terjadi robekan-robekan pada waktu persalinan, porsio biasanya lebih besar dan mempunyai bentuk lain yaitu yang lazim disebut terbelah melintang dan terdiri atas bibir depan dan bibir belakang juga ostium uteri eksternum lebih lebar, bahkan kadang-kadang dapat dilalui oleh jari.

Dengan meningkatnya umur wanita porsio menjadi lebih besar  kira-kira sebesar ujung jari telunjuk. Pada multipara porsio dapat mencapai sebesar ibu jari, sebesar duku, bahkan sebesar rambutan kecil. Apabila porsio lebih besar lagi maka kemungkinan neoplasma harus dipertimbangkan, misalnya mioma karsinoma eksofitik.konsistensi serviks yang normal itu kenyal (tidak lunak, tidak keras, dan tidak elastis). Mioma teraba kenyal keras sedang karsinoma teraba keras apabila masih kecil dan rapuh apabila sudah besar pada karsinoma eksofitik.

Porsio normal letaknya kira-kira 6-7 cm dari introitus vagina. Pada desensus uteri jarak ini menjadi lebih pendek, sehingga porsio lebih dekat pada vulva. Pada prolapsus uteri tingkat I porsio telah mencapai vulva, pada tingkat II porsio keluar dari vulva, pada tingkat III kedua-duanya sudah keluar dari vulava yang disebut prosidensia uterus.

Dalam menghadapi kehamilan muda dengan perdarahan selalau harus diperiksa apakah kanalis servikalis tertutup atau terbuka, yang terpenting ialah ostium internum (o.u.i.). apabila o.u.i. terbuka dan teraba jaringan di dalam kavum uteri atau kanalis servikalis, ini berarti abortus inkompletus. Kelahiran mioma, iversio uteri, dan incompetent cervix disertai pula oleh terbukanya kanalis servikalis.

d.      Perabaan korpus uteri

Pemeriksaan korpus uteri dilakukan bimanual dengan peranan tangan luar yang sama pentingnya, bahkan dianggap lebih penting daripada tangan yang di dalam vagina.mula-mula jari dimasukan sedalam-dalamnya. Pada uterus dalam anteversiofleksio ujung jari ditempatkan di forniks anterior dan mendorong lekukan uterus ke atas belakang. Lalu tangan luar ditempatkan diperut bawah, tidak langsung diatas simfisis, melainkan agak ke atas atau lebih jauh lagi ke atas. Dipegang fundus uteri dan belakang permukaan korpus. Dengan demikian korpus dicekap betul antara kedua tangan dengan tangan luar mendorong korpus kebawah dan dari belakang ke depan. Kandung kencing yang penuh sangat mengganggu pemeriksaan bimanual.

Kesulitan bimanual dapat dialami pada penderita yang gemuk, yang tidak tenang, yang menegangkan perutnya, pada virgo atau nulipara apabila hanya satu jari yang dimasukan ke dalam vagina, pada perut mendadak (acute abdomen) akibat rangsangan peritonium, dan pada tumor yang sangat besar dan tegang dengan atau tanpa cairan bebas dalam rongga perut.

Kandung kencing yang penuh dapat mempersulit pemeriksaan ginekologik, bahkan dapat disangka  suatu kista ovarium. Jika perlu, pemeriksaan dalam dapat dilakukan dalam narkosis.

Perubahan bimanual korpus uteri harus dilakukan secara sistematis. Berturut-turut harus diperhatikan:

(1)                     letaknya

(2)                     bentuknya

(3)                     besar dan konsistennya

(4)                     permukaannya dan

(5)                     gerakannya

Mula-mula ditentukan letak uterus anversiofleksio (= anteversioantefleksio), retroversiofleksio (=retroversio-retrofleksio), anteversio, retroversio atau lurus. Uterus normal letaknya di tengah-tengah pelvis minor. Kadang-kadang uterus tidak ditengah-tengah, melainkan berpindah tempat ke kanan atau ke kiri akibat desakan oleh tumor/proses dalam panggul, atau akibat tarikan oleh mengkerutnya jaringan perut. Sering disebut lateroposisio (dekstroposisio/sinistroposisio). Dapat pula korpus uteri memutar kekanan atau kekiri sedangkan serviks uteri tinggal di tempatnya (dekstroversio/sinistroversio).

Bentuk uterus ialah agak lonjong dengan fundus uteri lebih besar daripada bagian bawh (seperti jambu biji /apokat/buah pir) kelainan bawaan dapat menyebabkan perubahan bentuk, seperti pada uterus bikornis dan uterus arkuatus. Pada mioma uteri bentuk uterus bervariasi dari yang bulat, lonjong, sampai yang tidak teratur bentuknya.

Uterus wanita dewasa sebesar telur ayam dan kenyal. Uterus lebih kecil pada anak-anak dan gadis muda belia , dan juga pada hipo-fungsi ovarium. Pembesaran uterus dapat disebakan oleh kehamilan dan neoplasma, mioma, sarkoma,karsinoma korporis uteri, dan lain sebagainya.

Permikaan uterus biasanya rata, termasuk uterus gravidus dan uterus dengan karsinoma korporis uteri. Permukaan yang tidak rata dan berbenjol-benjol menunjuk kearah mioma uteri.

Uterus normal dapat digerakan dengan mudah ke semua arah. Tapi gerakannya terbatas atau uterus tidak dapat digerakan sama sekali dalam keadaan tertentu, misalnya pada karsinoma servisis uteri dalam stadiu lanjut, apabila terbentuk jaringan perut di parametrium akibat paramatritis atau akibat robekan besar pada serviks dan puncak vagina, pada pelekatan-pelekatan dengan peritonium , usus-usus atau omentum akibat salpingo-ooporitis, pada endometriosis eksterna dengan akibat perlekatan, dan pada uterus yang besar dan terjepit/terkurung di dalam pelvis minor, seperti pada uterus miomatosus dan pada retrofleksio uteri gravidi inkarserata.

e.       Perabaan parametrium dan adneksium

Pemeriksaan daerah samping uterus dapat dilaksanakan apabila posisi uterus sudah diketahui. Jari-jari perlu dimasukan sedalam-dalamnya, jika perlu perinium di dorong ke dalam, sehingga ujung jari bisa mencapai 2-5 cm lebih dalam. Pemeriksaan sebaiknya dimulai di sisi yang tidak terasa nyeri atau yang tidak ada tumornya.

Ujung jari ditempatkan diforniks lateral dan didorong ke arah belakang lateral dan atas. Tangan luar ditempatkan di perut bawah , kanan atau kiri, sesuai dengan letaknya jari di dalam vagina. Penempatan jari-jari tangan luar ini penting sekali, tidak boleh terlampau rendah dan terlampau lateral, akan tetapi kira-kira setinggi spina iliaka anterior superior di garis medio-lateral. Sekarang tangan luar ditekan ke arah belakang, sehingga ujung jari kedua tangan dapat diturunkan sedikit dalam posisi yang sama dan perabaan disesuaikan dengan irama pernafasan. Waktu ekspirasi dinding perut lebih lemas. Dalam manipulasi ini jari-jari dalam pegang peranan lebih penting untuk perabaan. Tangan luar hanya mendorong bagian-bagian yang harus diraba ke arah jari-jari dalam, kecuali untuk menentukan besarnya tumor.

      Parametrium dan tuba normal tidak teraba. Ovarium normal hanya dapat diraba pada wanita kurus dengan dinding perut yang lunak, besarnya seperti ujung jari atau ujung ibu jari dan kenyal. Setiap kali para metrium dan atau tuba dapat diraba, itu berarti suatu kelainan.

      Apabila teraba tahanan atau tumor di daerah di samping uterus atau di atas, selalu harus di tentukan apakah ada hubungan dengan uterus, dan bagaimana sifat hubungan itu, lebar, erat, melalui tungkai, atau uterus menjadi satu dengan masa tumor. Hubungan dapat dinytakan apabila porsio digerak-gerakan dengan jari dalam dan gerakan itu dirasakan oleh tangan luar yang meraba tumor, atau tumor yang digrakan-gerakan oleh tangan luar dan gerakan itu dirasakan oleh jari dalam yang meraba porsio. Pada kista ovarium yang letaknya di atas dengan tangkai panjang, tumor perlu didorong ke atas dahulu oleh tangan luar supaya tangkainya tegang, dan digerak-gerakan lebih ke atas lagi. Kelainan-kelainan di daerah di samping uterus terutama disebabkan oleh peradangan dan neoplasma.

·   Parametrium

Penebalan paramerium sampai ke tulang panggul yang diserta rasa nyeri merupakan gejala parametristis. Pada karsinoma servisis uteri penebalan parametrium tidak  sampai di tulang panggul. Letaknya kista ovarium di antara kedua lapisan ligamentum (intraligamenter), sukar ditentukan sebelum perut dibuka.

·   Tuba dan ovarium (adneksum)

Karena tuba dan ovarium letaknya sangat berdekatan, dan dengan perabaan tidak dapat dibedakan apakah suatu proses berasal dari tuba atau dari ovarium, maka lazim digunakan istilah kelainan adneksum.

Istilah tumor adneks digunakan apabila pembesaran terdapat di sebelah uterus, dan tidak diketahui apakah itu berasal dari tuba atau dari ovarium, serta tidak/belum diketahui pula apakah itu proses perdangan atau neoplasma. Apabila itu jelas proses perdangan, maka istilahnya diubah menjadi adneksitis.

            Pembesaran ovarium dapat disebabkan oleh peradangan, retensi dan neoplasma.

Kista folikel bisa mencapai sebesar telur ayam sampai telur angsa. Kista lutein pada mola atau bekas mola bisa sebesar tinju orang dewasa sampai kepala bayi; biasanya sebesar telur ayam sampai telur angsa. Lain halnya dengan neoplasma, baik yang jinak maupun yang ganas. Neoplasma yang kistik bisa mencapai sebesar buah nangka, sehingga pemeriksaan menjadi sulit, lebih-lebih pabila disertai cairan bebas.

Pada pelvioperitonitis daerah sekitar uterus teraba sebagai tahanan lunak tanpa batas-batas yang jelas dan sangat nyeri. Juga gerakan porsio dirasakan nyeri.

Abses douglas dan hematoma retrouterina menunjukkan gejala-gejala yang sama, yaitu terabanya tahanan lunak di kavum Douglas dengan batas-batas yang lebih jelas. Untuk diagnosis diferensial perlu diperhatikan gejala-gejala lain. Kepastian baru diperoleh diperoleh setelah kuldosentesis (pungsi Douglas).

Dalam hal, baik perdangan maupun neoplasma, proses yang kecil maupun yang benar, disertai atau tidak disertai perlekatan dan cairan bebas, kelaianan genitalia interna di samping uterus baru dapat ditanyakan dengan pasti apabila uterus dapat diraba tersendiri, dan dan hubungan dengan tumor yang teraba di sekitarnya agak jauh atasnya.

·   Pemeriksaan rektal

Dengan sarung tangan dan bahan pelumas, biasanya minyak, jari telujuk dimasukan ke dalam rektum. Pemeriksaan rektoabdominal dilakukan pada virgo atau wanita yang mengaku yang belum pernah bersetubuh, pada kelainan bawaan, seperti atresia himenalis atau atresia vaginalis, pada himen rigidus, dan pada vaginismus. Dalam keadaan tertentu, misalnya untuk menilai keadaan septum rektovaginal, dilakukan pemeriksaan  rektovaginal : jari telunjuk di dalam rektum dan ibu jari di dalam vagina. Kadang-kadang pemeriksaan bimanual biasa perlu dilengkapi dengan  pemeriksaan rektovagino-abdominal: jari tengah dalam rektum, jari telunjuk dalam vagina, dan dibantu oleh tangan luar. Pada pemeriksaan rektal dengan satu jari mula-mula dinilai tonus otot musculus sfingter ani eksternus atau apakah otot masih utuh. Penderita tidak pernah mengalami ruptura perinei tingkat III waktu persalinan yang lampau. Diperhatikan juga adanya wasir, selaput lendir rektum, dan adanya ujung jari menekan dinding depan rektum ke arah vagina dan ditonjolkan ke bawah. Walaupun perabaan dengan satu jari tidak seberapa peka dibandingkan dengan dua jari, namun ovarium, penebalan parametrium dan penebalan ligamentum sakrouterinum lebih mudah diraba. Juga pada abses Douglas, hematokel retrouterina, atau apakah tomur genital ganas sudah meluas ke rektum, pemeriksaan perlu dilengkapi dengan perabaan rektoabdominal, yang sering memeberi hasil yang lebih jelas. Penebalan dinding vagina dan septum rektovaginal, kista dinding vagina, dan infiltrasi karsinoma rekti lebih mudah ditentukan dengan pemeriksaan  rektovaginal. Tumor pelvis, yang sulit dikenal dengan pemeriksaan bimanual biasa, lebih mudah diraba dengan cara rekto-vaginoabdominal, terutama untuk membedakan apakah tumor berasal dari ovarium atau dari rektosigmoid.

·   Pemeriksaan dalam narkosis

Pemeriksaan vaginoabdominal dan pemeriksaan in spekulum perlu/harus dilakukan dalam anrkosis:

1)      Pada anak kecil

2)      Pada biarawati

3)      Pada virgo atau wanita dengan introitus vagina yang sempit atau pada himen rigdus

4)      Vaginismus

5)      Apabila penegangan perut oleh penderita tidak bisa dihilangkan, dan

6)      Apabila pada pemeriksaan biasa tanpa narkosis tidak diperoleh keterangan yang cukup jelas

Pemeriksaan dalam narkosis tidak tanpa bahaya. Dan sebaiknya baru dilakukan apabila memang benar-benar diperlukan. Karena perasaan nyeri hilang, maka pecahnya kista, kehamilan ekstrauterin yang belum terganggu, hidro, hemato-, dan piosalping, atau terlepasnya perlekatan peritoneal sebagai perlindungan, tidak dirasa oleh penderita dan tdak segera diketahui oleh pemeriksa.Indikasi pemeriksaan dalam narkosis bagi anak kecil, wanita, dan biarawati ialah perdarahan yang tidak normal, fluor albus, kelainan endokrin. Pada anak kecil pemeriksaan vaginal tidak dapat dilakukan tanpa narkosis, disebabkan oleh ketakutan, ketidak-tenangan dan rasa nyeri. Digunakan spekulum cocor bebek yang sangat kecil, khusus untuk anak-anak. Kadang-kadang pemasukan jari dilakukan pemeriksaan dengan memasukan kateter gelas atau logam untuk mengenal benda asing di dalam vagina untuk pengambilan getah vagina untuk pemeriksaan. Benda asing yang menyebabkan fluor albus sekaligus dikeluarkan.