Infeksi Nifas

2.1.    Definisi Infeksi Nifas

Infeksi nifas mencakup semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman ke dalam alat-alat genital pada waktu persalinan dan nifas. Dahulu infeksi ini merupakan sebab kematian maternal yang paling penting, akan tetapi berekat kemajuan ilmu kebidanan khususnya pengetahuan tentang sebab-sebab infeksi nifas serta pencegahannya, dan penemuan obat-obat baru seperti sulfa dan antibiotika lainnya, di negara-negara maju peranannya sebagai penyebab kematian tersebut adalah berkurang. Di negara-negara sedang berkembang dengan pelayanan dengan pelayanan kebidanan yang masih jauh dari sempurna, peranan infeksi nifas masih besar.

Demam nifas atau dengan kata lain morbiditas puerperalis meliputi demam dalam masa nifas oleh sebab apapun. Menurut Joint Commitee on Maternal Welfare (Amerika Serikat) definisi morbiditas puerperalis ialah kenaikan suhu sampai 38^oC atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama postpartum, denagan mengecualikan hari pertama. Suhu harus diukur dari mulut sekurang-kurangnya 4 kali sehari.

2.2.    Penyebab Terjadinya Infeksi Nifas

Organisme yang menyerang bekas inflantasi plasenta atau laserasiakibat persalinan, adalah penghuni normal dari serviks dan jalan lahir atau mungkin juga dari luar.

Dalam obstetri modern, sepsis puerperalis dapat terjadi. Infeksi nifas umumnya disebabkan bakteri yang dalam keadaan normal berada dalam usus dan jalan lahir. Gorback menadapatkan dari 70% biakan serviks normal dapat pula ditemukan anaerob dan aerob dan patogen. Walaupun dari serviks dan jalan lahir ditemukan kuman-kuman tersebut, kavum uteri adalah steril sebelum ketuban pecah. Kuman anaerob adalah kokus gram positif (Peptostreptokokus,Peptokokus, Bakteroides, dan Clostridium). Kuman aerob adalah bermacam gran positif E.coli. ditemukan 6 kasus febris puerperalis dari kasus infeksi intrapartumdan ketuban pecah dini yang dilakukan seksio sesarea. Selain itu, infeksi nifas dapat disebabkan antara lain oleh:

1.        Streptococcus haemolitycus aerobicus. Streptokokus ini merupakan sebab infeksi yang berat, khusunya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen (dari penderita lain, alat atau kain tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain.

2.        Staphylococus aureus. Kuman biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi sebab infeksi umum. Stafilokokus banyak ditemukan dirumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat.

3.        Escherichia coli. Kuman ini umumnya berasal dari kandung kencing atau rektum dan dapat menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva, dan endometrium. Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius.

4.        Clostridium Welchii. Infeksi dengan kuman ini, yang bersifat anerobikjarang ditemukan, akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis.

2.3.    Gejala Klinis

Demam merupakan gejala klinis terpenting untuk mendiagnosis metritis, dan suhu tubuh penderita umumnya berkisar melebihi 38^oC – 39^oC. Demam yang terjadi sering juga disertai menggigil, yang harus diwaspadai sebagai tanda adanya bakteremia yang bisa terjadi pada 10-20% kasus. Demam biasanya timbul pada hari ke-3 disertai nadi yang cepat.

Penderita biasanya mengeluh adanya nyeri abdomen yang pada pemeriksaan bimanual teraba agak membesar, nyeri, dan lembek.

Lokhia yang berbau menyengat sering disertai dengan timbulnya metritis, tetapi bukan merupakan tanda pasti. Pada infeksi oleh grup A β – hemolitik streptokokus sering disertai lokhia bening yang tidak berbau.

2.4.      Cara Terjadinya Infeksi Nifas

2.4.1.           Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain ialah bahwa sarung tangan atau alat-alat yang dimasukan ke dalam jalan lahir sepenuhnya bebas dari kuman.

2.4.2.           Droplet infection. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau pembantu-pembantunya. Oleh karena itu mulut dan hidung perawat diruang bersalin harus ditutup dengan masker dan penderita infeksi saluran pernapasan dilrang memasuki kamar bersalin.

2.4.3.           Dalam rumah sakit selalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari penderita-penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara kemana-mana, antara lain ke handuk, kain dan alat-alat suci-hama, serta yang digunakan untuk merawat ibu dalam persalinnan atau pada waktu nifas.

2.4.4.           Koitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi penting, kecuali apabila menyebabkan pecah ketuban.

2.4.5.           Infeksi intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada waktu  berlangsungnya persalinnan. Infeksi intrapartum biasanya terjadi pada partus lama, apabila ketuban sudah lama pecah dan beberapakali dilakukan pemeriksaan dalam, gejala-gejala ialah kebaikan suhu, biasanya disertai leukositosis dan takikardia; denyut jantung janin dapat meningkat pula. Air keuban biasa menjadi keruh dan berbau. Pada infeksi intrapartum kuman-kuman memasuki dinding uterus pada waktu persalinnan , dan dengan melewati amnion dapat menimbulkan infeksi pula pada janin. Prognosis infeksi intrapartum sangat bergantung pada jenis kuman, lamanya infeksi berlangsung dan dapat tidaknya persalinnan berlangsung tanpa banyak perlukaan jalan lahir.

2.5.       Patologi

Setelah kala III, daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah luka dengan diameter kira-kira 4 cm. Permukaannya tidak rata, berbenjol-benjol karena banyaknya vena yang ditutupi trombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik untuk tumbuhnya kuman-kuman dan masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan pada persalinan, demikian juga vulva, vagina dan perineum, yang semuanya merupakan tempat masuknya kuman-kumanpatogen. Proses radang dapat terbatas pada luka-luka tersebut atau dapat menyebar di luar luka asalnya. Infeksi nifas dapat dibagi 2 golongan yaitu:

2.5.1.           Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, serviks, dan endometrium.

1.        Vulvitis

Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitarnya membengkak, tepi luka menjadi merah dan bengkak, jahitan mudah terlepas, dan luka yang terbuka menjadi ulkus dan mengeluarkan pus.

2.        Vaginitis

Infeksi vagina dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui perineum. Permukaan mukosa membengkak dan kemarahan, terjadi ulkus, dan getah mengandung nanah yang keluar dari daerah ulkuas. Penyebaran dapa terjadi, tetapi pada umumnya infeksi tinggal terbatas.

3.        Servisitis

Infeksi serviks sering terjadi, akan tetapi  biasanya tidak menimbulkan banyak gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung ke dasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium.

Gambaran klinik Infeksi pada perineum, vulva, vagina dan serviks

Gejalanya berupa rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi, dan kadang-kadang perih bila kencing. Bila mana getah radang bisa keluar, biasanya keadaanya tidak berat suhu sekitar 38^oC, dan nadi di bawah 100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan da getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39-40^oC dengan kadang disertai mengigil.

4.         Endometritis

Jenis infeksi yang paling sering ialah endometritis. Kuman-kuman memasuki endometrium, biasanya pada luka bekas insersio plasenta, dan dalam waktu singkat mengikutsertakan seluruh endometrium. Pada infeksi pada kuman yang tidak seberapa patogen, radang terbatas pada endometrium. Jaringan desidua bersama-sama dengan bekuan darah menjadi nekrosis dan mengeluarkan getah berbau dan terdiri atas keping-keping nekrosis serta cairan. Pada batas antara daerah yang meradang dan daerah sehat terdapat lapisan terdiri atas leukosit-leukosit. Pada infeksi yang lebih berat batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran.

Gambaran klinis Endometritis

Tergantung jenis dan virulensi kuman, daya tahan penderita, dan derajat trauma pada jalan lahir. Kadang-kadang lokia tertahan oleh darah, sisa-sissa plasenta, dan slaput ketuban.  Keadaan ini dinamakn lokiometra dan dapat menyebabkan kenaikan suhu yang segera hilang setelah rintangan diatasi. Uterus pada endometritis agak membesar, serta nyeri pada perabaan , dan lembek. Pada endometritis yang tidak meluas penderita pada hari-hari pertama merasa kurang sehat dan perut nyeri. Mulai hari ke-3 suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi menurun dan dallam kurang lebih satu minggu keadaan sudah normal kembali. Lokia pada endometritis, biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau. Hal yang terakhir ini tidak boleh menimbulkan anggapan bahwa infeksinya berat. Malahan infeksi berat kadang-kadang disertai oleh lokia yang sedikit dan tidak berbau.

2.5.2.           Penyebaran dari tempat-tempat tersebut melalui vena-vena, melalui jalan limfe, dan melalui permukaan endometrium.

1.        Penyebaran Melaui Pembuluh-Pembuluh Darah

Septikemia dan piemia

Ini merupakan infeksi umu yang disebabkan oleh kuman-kuman yang sangat patogen biasanya Streptokokus haemolitycus golongan A. Infeksi ini sangat berbahaya dan merupakan 50% dari semua kematian karena infeksi nifas.

Pada septikemia kuman-kuman dari sarangnya uterus, langsung masuk kedalam peredaran darahumu menyebabkan infeksi umum. Adanya septikemia dapat dibuktikan dengan jalan pembiakan kuman-kuman dilepaskan.

Pada piemia terdapat dahulu  tromboflebitis pada vena-vena dari uterus serta sinus pada bekas tempat plasenta. Tromboflebitis ini mrnjalar ke vena uterina, vena hipogastrika, dan/atau vena ovarii (tromboflebitis pelvika). Dari tempat-tempat trombus itu embolus kecil yang mengandung kuman-kuman dilepaskan. Tiap kali dilepaskan, embolus masuk ke dalam peredaran darah umum dan dibawa oleh aliran darah ke tempat-tempat lain, antaranya ke paru-paru, ginjal, otak, jantung, dan sebagainya, dan mengakibatkan terjadinya abses-abses di tempat-tempat tersebut. Keadaan ini di namakan piemia.

Gambaran Klinis

Kedua-duanya merupakan infeksi berat. Gejala-gejla septikemia lebih mendadak daripada piemia. Pada septikemia permulaan penderita sudah sakit lemah. Sampai 3 hari postpartum suhu meningkat dengan cepat, biasanya disertai mengigil. Selanjtnya suhu berkisar antara 39-40^oC, keadaan umum cepat memburuk, nadi menjadi cepat (140-160/menit  atau lebih). Penderita dapat meninggal dalam 6-7 hari postpartum. Jika ia hidup terus, gejala-gejala menjadi seperti piemia. Untung sekali dengan tindakan-tindakan pencegahan terhadap infeksi nifas dan adanya antibiotika, septikemia lebih jarang ditemukan. Pada piemia penderita tidak lama postpartum sudah merasa sakit, perut nyeri, dan suhu meningkat. Akan tetapu, gejala-gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta mengigil terjadi setelah kuman-kuman dengan embolus memasuki peredaran darah umum.suatu ciri khusus pada piemia ialah bahwa berulang-ulang suhu meningkat dengan cepat disertai mengigil, kemudian diikuti oleh turunnya suhu. Kenaikansuhu disertai oleh mengigil terjadi pada saat dilepaskannya embolus dari troboflebitis pelvika. Lambat laun timbul gejala-gejala abses pada paru-paru, pneumonia, dan pleuritis. Embolus dapat juga menyebabkan abses-abses di beberapa tempat lain.

2.             Penyebaran melalui jalan limfe dan jalan lain

Peritonitis

Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limfe di dalam uterus langsung mencapau peritoneum dan menyebabakan peritonitis, atau melalui jaringan di antara kedua lembar ligamentum latum yang menyebabkan parametritis (sellulitis pelvika).

Gambaran Klinis

peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis, tetapi dapat juga ditemukan bersama-sama dengan salfingo-ooforitis dan sellulitis pelvika. Selanjutnya, ada kemungkinnan bahwa abses pada sellulitis pelvika mengeluarkan nanahnya ke rongga peritoneum dan menyebabkan peritonitis.

Peritonitis, yang tidak terjadi peritonitis umum, terbatas pada daerah pelvis. Gejala-gejalanya tidak seberapa berat seperti pada peritonitis umum. Penderita demam, perut bawah nyeri, tetapi keadaan umum baik. Pada pelvioperitonitis bisa terdapat pertumbuhan abses. Nanah yang biasanya yang terkumpul dalam kavum Douglas harus dikeluarkan dengan kolpotomia postrioe untuk mencegah keluarnya melalui rektum atau kandung kencing.

Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sngat patogen dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkat menjadi tinggi, nadi cepat kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense nuscularie

Parametritis (sellulitis pelvika)

Peritonitis dapat terjadi pula melalui salfingo-ooforitis atau sellulitis pelvika. Peritonitis mungkin terbatas pada rongga pelvis saja (pelvioperitonitis) atau menjadi peritonitis umum. Peritonitis umum merupakan komplikasi yang berbahaya dan merupakan sepertiga dari sebab kematian kasus infeksi.

Infeksi jaringan ikat palvis dapat terjadi melalui 3 golongan yaitu:

1)        Penyebaran melalui limfe dari luka serviks yang terinfeksi atau dari endometritis.

2)        Penyebaran dari luka pada serviks yang meluas sampai ke dasar ligamentum.

3)        Penyebaran skunder dari tromboflebitis pelvika. Proses ini tinggal terbatas pada dasar ligamentum latum atau menyebar ekstraperitoneal ke semua jurusan. Jika menjalar ke atas, dapat di raba pada dinding perut sebelah lateral diatas ligamentum inguinalis, atau pada fossa iliaka.

Gejala Klinis

Sellulitis pelvika ringan dapat menyebabkan suhu yang meninggi dalam nifas. Bila suhu tinggi menerap lebih dari satu minggu disertai dengan rasa nyeri di kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, maka hal ini patut dicurugai terhadap kemungkinan sellulitis pelvika.pada perkembangan proses peradangan lebih lanjut gejala-gejala sellulitis pelvika menjadi lebih luas. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus dan tahanan ini yang berhubungan erat dengan tulang panggul, dapat meluas ke berbagai jurusan. Ditengah-tengah jaringan yang meradang itu bisa tumbuh abses. Dalam hal ini, suhu yang mula-mula tinggi secara menetap menjadi naik turundisertai dengan mengigil. Jika terjadi abses, nanah harus dikeluarkan karena selalu ada bahaya bahwa abses mencari jalan ke rongga perut yang menyebabkan peritonitis ke rektum atau kandung kencing.

3.             Penyebaran melalui permukaan endometrium

Salpingitis, ooforitis

Kadang-kadang infeksi ke tuba fallopii, malahan ke ovarium. Di sini terjadi salfingitis dan/atau oofotitis yang sukar dipisahkan dari pelvioperitonitis.